Аспекты анатомии сосудов сердца
Наиболее важное значение в возникновении ИБС придается прогрессирующему стенозирующему атеросклерозу в системе венечных артерий. Однако генез ишемии миокарда нельзя рассматривать только с позиций нарушения кровообращения в той или иной крупной магистральной ветви артерии сердца, необходимо учитывать также гемодинамические условия в микроциркуляторном русле, осуществляющем доставку кислорода к мышечным волокнам.
Из многочисленных описаний типов кровоснабжения миокарда современным требованиям в наибольшей степени отвечает классификация, предложенная А. В. Смольянниковым и Т. А. Наддачиной (1963), выделяющим 5 типов коронарного кровоснабжения. Для левого типа наиболее характерной особенностью является то, что огибающая ветвь левой венечной артерии образует заднюю нисходящую артерию. В таких случаях левая коронарная артерия осуществляет кровоснабжение левого желудочка, всей межжелудочковой перегородки и задней стенки правого желудочка. При правом типе правая венечная артерия по коронарной борозде достигает тупого края сердца, образуя заднюю нисходящую артерию, переходящую на переднюю поверхность сердца.
При этом типе кровоснабжения миокарда передние две трети межжелудочковой перегородки снабжаются ветвями левой венечной артерии, задняя треть — правой, так же как и верхушка и задняя стенка левого желудочка. В этом случае правая венечная артерия значительно гипертрофирована и имеет мощный мышечно-эластический слой в интиме. При правом типе большая часть задней стенки левого желудочка и верхушка сердца получают кровь преимущественно из правой венечной артерии. Поэтому прогрессирование стенозирующего атеросклероза в правой венечной артерии приводит к ишемии левого желудочка. Для среднего типа свойственно примерно одинаковое развитие обеих венечных артерий и соответственно кровоснабжения миокарда.
Дополнительно рекомендуется выделять среднелевый тип кровоснабжения, при котором обе венечные артерии образуют задние нисходящие ветви, отдающие большое количество мелких ветвей в задний отдел межжелудочковой перегородки, и среднеправый тип, при котором левая венечная артерия имеет тонкую огибающую ветвь, а правая — осуществляет кровоснабжение задней папиллярной мышцы и заднего отдела межжелудочковой перегородки.
По данным авторов (120 наблюдений):
-
левый тип составляет 10%;
-
правый — 5%;
-
средний — 28%;
-
среднелевый — 8%;
-
среднеправый — 49%.
Исследуя 65 сердец больных, погибших от инфаркта миокарда, мы получили аналогичные данные. Правовенечный тип составил 9%, среднеправый — 47%, средний — 20%, левый — 14%, среднелевый — 10% случаев.
Микроскопическое строение магистральных ветвей артерий сердца имеет ряд особенностей. Уже к 25—30 годам выражено возрастное утолщение внутренней оболочки, которая состоит из соединительнотканного, эластическигиперпластического и мышечно-эластических слоев. В интиме и медии находится большое количество преколлагеновых, эластических и коллагеновых волокон. Субинтимальный слой особенно богат основным веществом и имеет более рыхлое строение по сравнению с остальной частью средней оболочки.
Развивающийся возрастной фиброз артерий, т. е. увеличение количества коллагеновых волокон, связанное с уменьшением преколлагеновых и эластических волокон, приводит к понижению эластических свойств сосудистой стенки и гипертрофии мышечных волокон. Степень развития анастомозов в системе венечных артерий сердца колеблется в зависимости от варианта кровоснабжения миокарда. Анастомозы обычно лучше развиты в системе коронарной артерии, определяющей тип кровообращения. В сердце здорового человека диаметр анастомозов колеблется от 20 до 350 мкм, длина — от 1 до 5 см.
Сравнительно редко и в небольшом количестве встречаются анастомозы между более крупными субэпикардиальными ветвями. Очень скудны сведения об обнаружении артериовенозных анастомозов в норме. А. М. Гофману (1949) при использовании 2% взвеси ликоподия удалось обнаружить наличие связи между правой коронарной артерией и средней венечной веной. Более многочисленны в здоровом сердце сосуды Вьессена — Тебезия, но вопрос об их значении в кровоснабжении миокарда окончательно не решен.
Подробнее: Анатомия сердца, анатомия сердца в картинках и фото
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
