Препараты, способные улучшать функцию миокарда за счет влияния на пред- и пост-нагрузку
Появление в последние годы новых препаратов, способных улучшать функцию миокарда за счет влияния на пред- и пост-нагрузку (молсидомин, корватон, нитраты пролонгированного действия, стимуляторы β-адренергических рецепторов — оксифедрин, миофедрин, нонахлазин), поставило на повестку дня еще один вопрос: возможна ли адекватная замена препаратов наперстянки при лечении больных ИБС с начальной стадией сердечной недостаточности другими лекарственными средствами, способными оказывать положительное влияние на сократительную функцию миокарда?
Проведенные нами клиникоэхокардиографические исследования у 58 больных ИБС в возрасте 32 — 76 лет с документированной велоэргометрической пробой и/или коронарографией показали, что миофедрин в дозе 32 — 64 мг/сут оказывает наименьшее положительное влияние на инотропную (динамика скорости циркулярного укорочения левого желудочка фракции выброса, конечных систолического и диастолического объемов) и насосную функцию сердца по сравнению с пролонгированными нитратами и корватоном.
Нитраты пролонгированного действия: нитрон в дозе 13 — 26 мг/сут, производное сиднонимина — молсидомин в дозе 3 — 6 мг/сут и дигоксин в дозе 0,25 — 0,5 мг/сут при контрольном исследовании через 2 нед от начала лечения в виде монотерапии давали приблизительно одинаковый эффект, но дигоксин обладал наибольшим положительным инотропным свойством (у 98,7% больных достоверно увеличивалась скорость кругового укорочения левого желудочка).
Нитраты пролонгированного действия наиболее часто способствовали достоверному уменьшению полости левого желудочка и уменьшению конечного систолического и конечного диастолического объемов сердца (у 98,2% больных положительные результаты).
Учитывая эти факты и принимая во внимание выраженное антиангинальное действие нитратов и молсидомина, можно считать, что у больных ИБС со сниженным миокардиальным резервом эти препараты могут быть конкурентами сердечных гликозидов и им следует отдать предпочтение в качестве начального средства, улучшающего и коронарный и мышечный резервы сердца.
Аналогичные данные имеются в работах О. П. Шевченко и В. С. Гасилина (1978), J. Manthey и соавт. (1980). Важно, как мы уже подчеркивали ранее, что молсидомин (и нитраты) способны оказывать положительное влияние на зоны асинергии, которые часто являются причиной дисфункции миокарда, приводящей к развитию и становлению сердечной недостаточности.
Этот факт свидетельствует также в пользу применения препаратов, влияющих на пред- и постнагрузку, в качестве средств, способных адекватно заменить сердечные гликозиды при лечении начальной стадии сердечной недостаточности у больных ИБС.
Возможность применения диуретических препаратов как первого лекарственного средства при лечении ранних стадий сердечной недостаточности при сниженной сократительной функции миокарда остается спорной.
В прекрасно поставленных клинических исследованиях [L. McHaffie и соавт., 1978] показано, что применение диуретиков в дозах, приводящих к стабилизации массы тела, может быть достаточно для нормализации функции миокарда, а добавление дигиталисных препаратов при стабильной массе тела не приводит к дальнейшему улучшению функции сердца.
Таким образом, не ставя под сомнение ценность дигиталисных препаратов для лечения застойной декомпенсации сердца, следует признать, что на начальных стадиях сердечной недостаточности у больных ИБС близкий эффект по влиянию на кардиогемодинамику можно получить при применении препаратов, уменьшающих пред- и постнагрузку на сердце, периферический венозный тонус, а также диуретических лекарственных средств.
У больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда, но при отсутствии застойных явлений в легких, предпочтение следует отдавать препаратам, уменьшающим пред- и постнагрузку и дающим антиангинальный эффект (нитраты, молсидомин). При наличии застойных явлений в легких в условиях нагрузок средством выбора могут быть сердечные гликозиды и/или диуретики.
Подбор доз сердечных гликозидов у больных с миокардиальной недостаточностью может осуществляться на основании динамического наблюдения за клиническими проявлениями заболевания при условии применения не насыщающих, а поддерживающих доз с клинико-инструментальным контролем через 5 — 10 дней после начала лечения.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
