Чем чаще приступы стенокардии, чем ниже коронарный резерв, тем больше нарушается энергетический обмен миокарда,, а следовательно сократительная и гемодинамическая его функции. Действительно, повышение КДДЛЖ у больных ИБС, которое мы определяли по диастолическому давлению в легочной артерии во время выполнения велоэргометрической пробы, приводит к ухудшению коронарной перфузии, снижению толерантности к физической нагрузке с повышением энергозатрат, неадекватным…
Главная / Коронарная и миокардиальная недостаточность / Медикаментозная терапия сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца /
Спорные вопросы фармакотерапии начальной стадии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца со сниженным миокардиальным резервом
Почти два столетия сердечные гликозиды играют основную роль в фармакотерапии застойной недостаточности кровообращения. Основными показаниями к назначению дигиталисных препаратов в настоящее время остаются застойная декомпенсация и наджелудочковая тахиаритмия.
В последние десятилетия показания к назначению сердечных гликозидов несколько расширились и формулируются как сердечная недостаточность или угроза ее развития [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978; Мухарлямов Н. М., 1978; Шевченко О. П., Гасилин В. С., 1978; Насонова Т. И., 1982; Harding P. et al., 1973; Dokert K., 1979].
Возможность выявления «субклинической» стадии сердечной недостаточности с помощью комплекса инструментально-рентгенологических методов привела к попытке фармакологической коррекции этой стадии, в частности к попытке использовать сердечные гликозиды у больных с органическими поражениями сосудов или клапанов сердца с профилактической целью до появления клинически выраженных застойных явлений.
Однако вопросы стратегии и тактики терапии сердечными гликозидами больных с начальными стадиями сердечной недостаточности остаются во многом спорными, не совсем ясными и требуют дальнейшего изучения, особенно в отношении отдаленного прогноза, причем, как это ни парадоксально, по мере накопления опыта применения сердечных гликозидов на ранних стадиях сердечной недостаточности количество спорных вопросов не уменьшается, а по некоторым аспектам даже увеличивается.
Одним из краеугольных дискуссионных вопросов остается вопрос о целесообразности применения препаратов наперстянки у больных ИБС с начальными стадиями сердечной недостаточности при синусовом ритме. Речь идет о хронических формах ИБС, поскольку для больных острым инфарктом миокарда нецелесообразность применения сердечных гликозидов при синусовом ритме доказана [Чазов Е. И., 1982; Руда М. Я., Зыско А. П., 1977, 1981; Magnani В. et al., 1980; Tancheri M., 1981]. Данной категории больных сердечные гликозиды приносят больше вреда, чем пользы, расширяя зоны некроза, перинекротические участки, приводят к гибели миокардиоцитов [Попов В. Г. и др., 1976; Braunwald E., 1980]. Для хронических форм ИБС однозначных решений нет.
Применение сердечных гликозидов у больных ИБС с сердечной недостаточностью, особенно в ее ранних стадиях, остается спорным потому, что препараты дигиталиса, обладающие положительным инотропным действием, усиливают сократительную функцию миокарда и тем самым увеличивают потребность миокарда в кислороде, что может способствовать усилению стенокардии.
С другой стороны, сердечные гликозиды уменьшают размеры сердца, тем самым, по закону Лапласа, уменьшают интрамиокардиальное напряжение, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде и уменьшению стенокардии.
Нельзя забывать также способность гликозидов наперстянки повышать активность эктопических очагов возбуждения мышцы сердца, что само по себе может происходить у больных ИБС.
В противовес этим данным имеются данные [D. Gennon et al., 1974], доказывающие существование зависимости между тяжестью стенокардии, степенью дисфункции левого желудочка, состоянием анаэробного метаболизма и характером изменений на ЭКГ.
Нарушение коронарного кровотока и неадекватное насыщение кислородом миокарда приводит к его метаболическим изменениям. Такие нарушения чаще происходят в субэндокардиальных участках, где даже при нормальных условиях капиллярное кровообращение не столь выражено, чем в других отделах миокарда. Важную роль при этом играют структурные изменения в миокардиоцитах.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
Ретроспективный анализ данных инструментального обследования показал, что при первом обследовании в условиях нагрузки у больных был II тип изменений в малом круге кровообращения, характеризующийся преходящим застоем в легких [Ольбинская Л. И., Китаева И. Т., 1979]. Следовательно, сердечные гликозиды при длительной дигитализации в результате приема внутрь их малых доз показаны больным ХИБС с наличием начальной стадии…
Появление в последние годы новых препаратов, способных улучшать функцию миокарда за счет влияния на пред- и пост-нагрузку (молсидомин, корватон, нитраты пролонгированного действия, стимуляторы β-адренергических рецепторов — оксифедрин, миофедрин, нонахлазин), поставило на повестку дня еще один вопрос: возможна ли адекватная замена препаратов наперстянки при лечении больных ИБС с начальной стадией сердечной недостаточности другими лекарственными средствами, способными…
