Тактика врача при осложнении врожденного порока сердца бактериальным эндокардитом

Проблема лечения бактериального эндокардита чрезвычайно актуальна в связи с распространенностью этого заболевания, нередкой резистентностью возбудителя к антибактериальной терапии и часто фатальным течением заболевания с быстрым развитием сердечной недостаточности или эмболиями в жизненно важные органы [Малиновский Н. Н., Константинов Б. А., 1980; Малашенков А. И. и др., 1982]. Актуальность возрастает в связи с тем, что нередко бактериальный эндокардит служит проявлением внутрибольничной инфекции [McCabe W. R. et al., 1974; Arnct E. N., Roberts W. С, 1976].

До появления антибиотиков лечение эндокардита было практически неэффективным, а случаи выздоровления можно отнести к числу казустических. Попытки лечения уротропином, аутовакцинами, сальварсаном не давали утешительных результатов. Применение сульфаниламидов, обладающих известным бактериостатическим действием, сопровождалось эффектом в 3 — 7 % наблюдений [Libman E. A., Friedberg Ch., 1941; Kelson S. R., White P. D., 1945].

В лечении бактериального эндокардита использовали сульфаниламиды и антикоагулянты [Kelson S. R., White P. D., 1939]. Назначением антикоагулянтов пытались растворять фибрин, помогая таким образом антимикробным агентам достигать бактерий.

Однако на фоне некоторых успехов наблюдались многократные эмболии с образованием субарахноидальных гематом и другие осложнения [Kleiber Е. Е., 1940; Fletcher С. М., Camb M. В., 1940; Katz L. N., Elek R., 1944].

В дальнейшем в клинической практике применялась комбинация антибиотиков и антикоагулянтов, однако у больных с протезами клапанов и эндокардитом при этом явно увеличивалось число специфических осложнений — кровоизлияний, инфарктов [Madison I. et al., 1975]. Возникал вопрос о целесообразности назначения коагулянтов при поздних стадиях развития, однако исследователи получали разноречивые результаты.

В связи с этим тактика при бактериальном эндокардите, протекающем при имплантированном протезе, оставалась прежней.

С введением антибиотиков и началом широкого применения хирургической коррекции врожденных пороков сердца прогноз заболевания существенно изменился. Излечение и благоприятный исход стали возможны в 60 — 80 % случаев [Schaub F., 1959; Campean L. et al., 1960; Vogler W. R., Dorney E. R., 1962]. Однако при врожденных пороках сердца эндокардит поддавался лечению с большим трудом и результаты были менее обнадеживающими.

«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты зависели от того, когда устанавливали диагноз и начинали лечение. Если в I — II стадии можно получить более 60 % хороших результатов, то в стадии септических проявлений таких наблюдений не отмечено (смотрите таблицу ниже).Зависимость отдаленных результатов от стадии бактериального эрдокардита Стадия Всего больных Отдаленные исходы клиническое выздоровление непрерывные и поздние рецидивы летальный исход…

Возникновение поздних рецидивов

При возникновении поздних рецидивов трудно установить, действительно ли имеет место рецидив заболевания или возникло повторное инфицирование организма [Теодори М. П., 1965]. Измененная в результате первого заболевания реактивность организма и рубцовая деформация клапанов способствует повторному их инфицированию. Выявление во время повторного заболевания той же микрофлоры, которая была найдена в первый раз, не может служить убедительным свидетельством…

Данные проводимых наблюдений

Относительно здоровыми признаны 96 человек: вследствие перенесенного эндокардита у них наблюдались поражения клапанов сердца. В зависимости от методов лечения изменились причины смерти. Наблюдения показали, что не леченные антибиотиками больные погибали от эмболии артериальных сосудов, истощения, хрониосепсиса. При лечении антибиотиками главной причиной смерти больных затяжным септическим эндокардитом являются недостаточность кровообращения (более 50%) и почечные осложнения. Наблюдения…

Частный случай (Больная Р., 8 лет 8 мес)

Больная Р., 8 лет 8 мес. После обследования установлен диагноз: атриовентрикулярная коммуникация. Из анамнеза выявлено, что девочка росла ослабленной, отставала в развитии, часто болела пневмониями. За 2 мес перед госпитализацией, после очередной пневмонии, впервые возникло предположение о врожденном пороке сердца. При поступлении: состояние тяжелое. Больная вялая, малоактивная, бледная, с выраженной пастозностью и темными участками кожи…

Выписка наблюдаемых больных

В состоянии стойкой ремиссии выписано 24 ребенка (12,4 %). При выписке клинические критерии (нормальная температура тела на протяжении последних 2 нед, улучшение самочувствия, удовлетворительный аппетит, нормальное содержание белка в крови, нормальные СОЭ и периферическая кровь, отрицательные результаты посева гемокультуры, восстановление нарушенных функций печени, отсутствие патологических изменений мочи) позволили сделать заключение о наступлении ремиссии. Все больные…

Частный случай (Больная К.)

Больная К., 1 года 3 мес Диагноз при поступлении: врождённый порок сердца. Цианоз с рождения. Тогда же возникло предположение о врожденном пороке сердца. Отстает в развитии. В 6 мес усилился цианоз, появились одышечно-цианотические приступы. В 1 год 1 мес перенесла гнойный отит. При поступлении: состояние тяжелое. Адинамичная, безучастна к окружающему. Значительно отстает в физическом развитии,…

Показания к срочному оперативному вмешательству

Одним из основных показаний к срочному оперативному вмешательству служила тяжесть состояния, обусловленная повторявшимися одышечно-цианотическими приступами, как в приведенном наблюдении. В этих случаях больных оперировали даже в стадии септических проявлений эндокардита. Из числа больных, готовящихся к оперативному лечению, большинство были в тяжелом состоянии, ослабленные, с выраженной клинической картиной II и III стадии бактериального эндокардита (повышенная температура…

Применение антибиотиков

Применение антибиотиков купирует клинические признаки болезни, однако вследствие изменения реактивности организма учащаются специфические аллергические реакции в виде диффузного миокардита, васкулита, нефрита, гепатита и др. В связи с этим при установлении прогноза заболевания сердечная и почечная недостаточность приобретают решающее значение. Во избежание аллергических реакций антибактериальную терапию рекомендуется сочетать с применением десенсибилизирующих средств (димедрол, пипольфен). Особого рассмотрения…

Симптоматическое лечение

Наряду с антибактериальной, гормональной и десенсибилизирующей терапией существенное значение имеют симптоматическое лечение (комплекс витаминов, общеукрепляющие, антианемические средства). В комплексе терапевтических средств большое место занимают витамины группы В, аскорбиновая кислота, витамин Р. С целью повышения иммунологической реактивности, помимо больших доз витамина С, особенно ослабленным детям, назначают гамма-глобулин до 2 — 4 доз, производят гемоплазмотрансфузии. Наибольший эффект…

Долечивание больных с остаточными явлениями эндокардита в санаторных условиях

Немаловажную роль в повышении эффективности комплексной терапии играет долечивание больных с остаточными явлениями эндокардита в санаторных условиях с широким использованием естественных природных факторов. Одной из главных задач санаторного лечения является проведение комплекса общеоздоровительных мероприятий, которые включают в себя двигательно-охранительный режим, полноценное питание, пребывание на свежем воздухе. В ранние сроки послеоперационного периода значительно ограничивают физическую нагрузку….