Локализации грыжи
В зависимости от локализации, различают грыжи боковые, срединно-боковые и срединные.
В дальнейшем может наступить нарушение целости фиброзного кольца, и в просвет позвоночного канала, через отверстие в фиброзном кольце может частично или целиком выпасть измененное мякотное ядро. Иногда часть мякотного ядра секвестрируется с фрагментом задней части фиброзного кольца. Свободно лежащие в просвете фрагменты диска называют секвестрами.
По данным В. В. Некачалова (1982) уже на 3-м десятилетии жизни рудиментарная полость Люшка в центре диска преобразуется в сеть щелевидных полостей, которые распространяются из бывшей зоны мякотного ядра и на фиброзное кольцо.
Волокнистая ткань фиброзного кольца постепенно замещается хондрофиброзной тканью. Источником ее воспроизводства являются гиалиновые пластинки. Автор ставит под сомнение наличие «пульпозного ядра» и его «перемещения» у лиц старше 30 — 35 лет.
По-видимому, такая ситуация раньше возникает в грудном отделе, затем в шейном и лишь в последнюю очередь — в поясничном. Поэтому, возможно, более правильно в подобных случаях говорить, что в формировании грыжи диска и его свободных секвестров в просвете позвоночного канала участвует измененная ткань всего межпозвонкового диска.
При благоприятном течении дегенеративного процесса, происходит разрастание хондрофиброзной ткани, продуцируемой герментативным слоем гиалиновых пластинок. Такой своеобразный фиброз диска может обеспечить его функциональную полноценность.
При прогрессировании остеохондроза грубо страдает репаративная функция гиалиновых пластинок, высота диска снижается, и тела позвонков может разделять только узкая пластинка хондрофиброзной ткани.
При всех дегенеративных процессах, сопровождающихся смещением тканей диска в просвет позвоночного канала, сначала обычно происходит раздражение нервных окончаний синувертебрального нерва1 в задней продольной связке, что проявляется клинической картиной люмбаго. В последующем может создаваться ирритация корешков в результате натяжения или компрессии их на месте выхода из дурального мешка или тотчас после выхода из него.
Массивное смещение тканей диска в позвоночный канал или образование больших секвестров могут привести к сдавлению всего дурального мешка с его содержимым.
Важное место в анатомических образованиях позвоночника, играющих роль в его статике и биомеханике, занимает связочный аппарат и прежде всего желтая связка. Наибольшей мощности она достигает в поясничном отделе. Связка состоит из отдельных сегментов, фиксирующих дужки двух смежных позвонков.
Начинается она от нижнего края вышележащей дуги и заканчивается у верхнего края нижележащей, напоминая по расположению черепицу. Толщина ее колеблется от 2 до 10 мм. Наряду с другими тканями позвоночника, связка также подвержена дегенеративным изменениям.
В ответ на различные вредности и прежде всего на изменения статики позвоночника она реагирует только гипертрофией [Тагер И. Л., 1973]. Однако эта гипертрофия, по данным А. Н. Шандуриной (1964), не является истинной, что подтверждается гистологическими исследованиями.
Роль желтой связки в происхождении корешковых болей все еще является предметом дискуссии. И если одни авторы склонны нередко считать гипертрофию желтой связки единственной причиной корешковых болей, то другие совершенно отрицают ее значение в патологии.
Нам представляется, что гипертрофию желтой связки в генезе корешковых болей не следует переоценивать. Однако в ряде случаев, особенно при узком позвоночном канале, действительно можно видеть, как утолщенная желтая связка создает компрессию корешка. Но такие факты должны быть всегда абсолютно достоверными, и хирург может настаивать на этом диагнозе только после того, как будут полностью исключены патологические изменения межпозвонковых дисков.
В последние годы роль гипертрофии желтой связки в генезе медуллярной и корешковой компрессии стала упоминаться и верифицироваться чаще в связи с широким использованием компьютерной томографии [Gelderman Р., 1980; Mattew F. et al., 1982; Carrera I. et al., 1980, и др.].
Следует иметь в виду, что дегенеративный процесс в различных стадиях может распространяться на ряд смежных межпозвонковых дисков [Осна А. И., Кельмаков В. П., 1983].
1Синувертебральный нерв отходит от каждого спинального нерва дистальнее спинального ганглия и, соединившись с веточкой одной из ближайших rami communicantes, снова вступает через межпозвонковое отверстие в позвоночный канал, где иннервирует заднюю продольную связку, связки и капсулы мелких суставов, тело позвонка, сосуды.
«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин
