Клиническая диагностика коронарного резерва
Клиническая диагностика коронарного резерва, основанная на оценке симптоматики стенокардии, по данным опроса большого, не утратила своего значения и на сегодняшний день. Однако клиническое обследование, в основе которого имеется субъективный элемент, так же как и электрокардиографическое исследование в покое, не могут полностью оценить состояния коронарного резерва больного [Ольбинская Л. И., Овчинникоша Л. В., 1972].
Более надежным средством информации является проба с дозированной физической нагрузкой, выявляющая резервы коронарного кровотока. В качестве нагрузочного теста мы использовали, как правило, работу на велоэргометре.
При этом применяли схему ступенчатого увеличения мощности нагрузок с 3-минутными интервалами. Продолжительность каждой ступени нагрузки составляла 3 — 5 мин при постоянной скорости вращения педалей 60 оборотов в минуту. Ежеминутно регистрировали не менее 10 комплексов ЭКГ в 6 грудных отведениях.
В конце каждой 3-й и 5-й минуты в процессе выполнения работы на велоэргометре, сразу после ее окончания и каждые 3 мин после прекращения нагрузки вплоть до возвращения ЭКГ, ритма сердечных сокращений и артериального давления до исходного уровня регистрировали параметры кардио- и гемодинамики, а также ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.
При велоэргометрической нагрузке для оценки коронарного резерва мощность первоначальной нагрузки подбирали индивидуально на основе данных опроса больного о переносимости повседневных физических и эмоциональных нагрузок.
При хорошей субъективной и объективной переносимости первой ступени нагрузки малой мощности каждый последующий уровень нагрузки увеличивали на 100%, руководствуясь ощущениями исследуемого, темпами возрастания частоты пульса, дыхания, артериального давления, изменений ЭКГ до тех пор, пока показатели не достигали своей пороговой или «субмаксимальной» величины (Рекомендация Комиссии экспертов ВОЗ, 1969 г. и 1971 г.).
Коронароангиографическое исследование выполняли как заключительный этап оценки коронарного резерва. Документацию рентгеноконтрастного изображения сосудистого русла осуществляли во ВНЦХ АМН СССР при помощи двухилановой одномоментной рентгенографии в прямой и боковой проекциях в течение 3 — 4 с (по 3 кадра в секунду) на крупнокадровых сериографах.
Повторное введение контрастного вещества регистрировали при помощи скоростной рентгенокинематографии (64 — 80 кадров в секунду), производимой в прямой и косых проекциях на кинопленку с размером кадра 24X36 мм.
Для уменьшения элемента субъективизма коронарограммы описывали два ангиорентгенолога, после этого давали заключение о характере поражения коронарных артерий у больного. При интерпретации данных мы пользовались классификацией, предложенной Ю. С. Петросяном, Л. С. Зингерманом (1974) и принятой на II Всесоюзном симпозиуме по современным методам селективной ангиографии [Князев М. Д. и др., 1973].
Методика оценки состояния коронарных артерий по степени поражения коронарных артерий состояла из двух способов. По первому, предложенному И. С. Бусленко с соавт. (1975), определяли максимальную степень сужения наиболее пораженной артерии; по второму, предложенному нами, классифицировали тяжесть поражения коронарных артерий в баллах, представляющих сумму степеней сужения всех пораженных артерий у больного.
При этом изучали состояние 5 коронарных артерий, а поражение коронарного русла выражали как поражение I, II, III или IV степени. Минимальный балл был равен 1, максимальный — 20. Отсутствие поражения коронарных артерий определяли как 0. Этот способ позволяет оценить изменения всего коронарного русла, а следовательно, более точно оценить коронарный резерв [Овчинникова Л. В., 1977].
Проведенный по данной методике анализ коронароангиограмм показал, что атеросклеротическое поражение коронарных артерий наблюдалось у 90,1% из 110 больных стенокардией. У 9,9% больных стенокардией не было обнаружено атеросклеротического поражения коронарных артерий.
При сопоставлении числа пораженных артерий коронарной системы с особенностями течения стенокардии оказалось, что среди больных с поражением одного сосуда были преимущественно признаки стенокардии экстремальных напряжений — 1 функциональный класс (ФК); у больных с поражением 3 — 4 артерий преобладала стенокардия малых напряжений и покоя (III — IV ФК).
Анализ показал, что имеется определенная закономерность в увеличении числа пораженных артерий по мере прогрессирования заболевания, снижении ФК и толерантности к физическим нагрузкам.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
