Носовое кровотечение

Носовое кровотечение (epistaxis) — истечение крови из наружных отверстий носа или через носоглотку. Причиной Н. к. могут быть заболевания, сопровождающиеся повышением АД, нарушением свертывания крови, повышением проницаемости сосудистой стенки (атеросклероз, гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, лейкозы, цирроз печени), инфекционные болезни (например, брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия), а также гиповитаминозы, интоксикации и др. Н. к. могут наблюдаться при расстройстве менструального цикла, перегревании организма, резком изменении атмосферного давления или парциального давления кислорода (у летчиков, альпинистов). Они возникают при травмах носа и черепа, атрофии слизистой оболочки полости носа, и особенно передних отделов носовой перегородки (так называемой кровоточивой зоны, или зоны Киссельбаха), доброкачественных и злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух, остром и хроническом рините и др. В зимний и весенний периоды года частота Н. к. увеличивается, что связывают с алиментарной недостаточностью витамина С.

Кровотечение в большинстве случаев наблюдается из одной половины носа, при этом нередко кровь через носоглотку затекает и в другую его половину. Н. к. может быть скрытым, когда кровь через хоаны попадает в глотку, пищевод и желудок. Кровь при Н. к. обычно ярко-красная, не вспененная. Состояние больного в первую очередь зависит от объема и быстроты потери крови (см. Кровопотеря). Незначительное Н. к., встречающееся в большинстве случаев, обычно не представляет опасности для жизни. Оно может прекращаться самостоятельно, иногда продолжается длительное время. При Н. к. средней тяжести наблюдаются бледность кожи, учащение пульса до 90—100 ударов в 1 мин, понижение систолического давления до 100—90 мм рт.ст. При обильных (профузных) Н. к., в большинстве случаев из задних отделов носа, где располагаются сосуды крупного калибра, обычно возникающих после оперативных вмешательств, например после задней конхотомии, общее состояние больного тяжелое, пульс 110—120 ударов в 1 мин, систолическое давление падает до 80 мм рт.ст. и ниже.

Быстрая кровопотеря может привести к развитию коллапса. Содержание гемоглобина в крови непосредственно после кровотечения не изменяется, оно понижается лишь через 1—2 суток. Особую опасность представляет Н. к. при черепно-мозговых травмах, особенно переломах основания черепа. В этих случаях Н. к. нередко носит рецидивирующий характер и может повториться через 2—3 недели после травмы, отличается массивностью (0,5—1,5 л и больше) и быстротой кровопотери. Начинается кровотечение внезапно, продолжается обычно несколько минут и, если не принять экстренных мер, больной может погибнуть. Диагноз не представляет трудностей и основывается на данных передней риноскопии, при которой в передней части носовой перегородки можно увидеть кровоточащую область, определяемую по истонченной слизистой оболочке и просвечивающей через эпителий сети кровеносных сосудов.

Сложности возникают лишь при определении места кровотечения из других отделов полости носа и в случаях скрытого кровотечения. Лечение зависит от причины и характера Н. к., объема кровопотери, состояния свертывающей системы крови, общего состояния больного. Оно включает мероприятия, направленные на остановку кровотечения и на восполнение кровопотери; при необходимости назначают также средства, нормализующие функцию сердечно-сосудистой и других систем организма. При незначительном Н. к. в преддверие носа вводят комочек ваты (сухой или смоченной 3% раствором перекиси водорода) и пальцем прижимают крыло носа. К переносице или затылку прикладывают пузырь со льдом или салфетку, смоченную в холодной воде (на 3—4 мин с перерывами 3—4 мин до прекращения кровотечения). Голову запрокидывать назад не следует, т.к. в этом случае кровотечение может иметь скрытый характер в связи с тем, что кровь незаметно стекает по стенке глотки. После остановки Н. к. целесообразно прижечь кровоточащий участок 50% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой либо гальванокаутером. При неэффективности описанных мероприятий после предварительного обезболивания (смазывание слизистой оболочки 3—5% раствором кокаина или смесью 1% раствора дикаина с 0,1% раствором адреналина) производят переднюю тампонаду полости носа (всей или переднего отдела) марлевыми турундами, пропитанными йодоформом, различными маслами или гемостатической пастой Васильевой. Турунду вводят послойно, начиная от дна полости носа.

Можно использовать стерильные эластические тампоны, приготовленные из полоски поролона, на которую надет резиновый палец хирургической резиновой перчатки. В одну половину носа вводят от 2 до 5 таких тампонов, которые обычно удаляют через 1 сутки. При замедленном гемостазе их оставляют на 2—5 дней, при этом целесообразно ежедневно пропитывать тампоны 40% раствором аминокапроновой кислоты. В ряде случаев при Н. к. средней тяжести и тяжелом кровотечении передняя тампонада может оказаться неэффективной. Тогда производят заднюю тампонаду полости носа стерильным марлевым тампоном (размером примерно 2*3 см), перевязанным тремя прочными шелковыми нитями длиной 20 см. Резиновый катетер диаметром 2—3 мм проводят по дну кровоточащей половины носа в носоглотку и, захватив его конец корнцангом, выводят через рот. К ротовому концу катетера привязывают две нити от тампона, затем катетер вместе с нитями протягивают в обратном направлении через нос, а указательным пальцем правой руки тампон заводят за небную занавеску в соответствующую хоану и слегка придавливают с одновременным легким потягиванием за обе нити, выходящие через нос. Затем проводят переднюю тампонаду этой же половины носа, после чего нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком.

Третью нить тампона, выходящую изо рта, фиксируют лейкопластырем к щеке или отрезают на уровне нижнего края небной занавески. Удаляют задний тампон, захватив эту нить корнцангом, как правило, через 2—3 дня, иногда 10 дней. При сильном кровотечении из задних отделов носа, когда не удается установить, в какой половине (хоане) носа находится его источник, проводят заднюю тампонаду обеих половин носа или вводят большой тампон, плотно заполняющий всю носоглотку. После задней тампонады в целях профилактики тубо-отита, острого среднего отита, острого фарингита назначают антибактериальные и гипосенсибилизирующие средства. Одновременно внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (по 10 мл), 5% раствор желатины (по 10—20 мл), 5% раствор аминокапроновой кислоты (по 100 мл) в течение 3—4 дней.

Гемостатический эффект оказывают также внутривенные вливания гидрокортизона гемисукцината (по 30 мг 2—3 раза в день в течение 3—4 дней), 5% раствора гидрокарбоната натрия (по 30 мл в день под контролем кислотно-щелочного равновесия), вдыхание увлажненного кислорода. При быстрой кровопотере обычно производят переливание препаратов крови. В ряде случаев (в зависимости от показателей АД, частоты и объема предшествующих кровопотерь) их применяют и при незначительной кровопотере. В случаях неэффективности консервативных методов остановки Н. к. прибегают к оперативному вмешательству. Производят подслизистую или тотальную резекцию перегородки носа, выскабливание кровоточащего участка, перевязывают решетчатые, верхнечелюстную, наружную сонную и другие артерии. Крайней мерой является перевязка общей сонной артерии. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно у лиц молодого возраста. Длительные, частые или обильные Н. к. могут привести к вторичной анемии. См. также Кровотечение.

Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.г. Лихачева, т. 4, с. 199, М., 1963; Шустер М.А., Чумаков Ф.И. и Калина О.В. Неотложная помощь в оториноларингологии, М., 1989.