Кровотечение

Кровотечение (haemorrhagia) — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или проницаемости их стенок. По происхождению К. делят на травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (в т.ч. при хирургической операции), и нетравматические, связанные с ее патологическими изменениями (увеличение проницаемости сосудистой стенки, новообразование, воспалительный процесс, поражение ионизирующим излучением и т.д.). По механизму возникновения различают К. от разрыва (haemorrhagia per rhexin), от разъедания (haemorrhagia per diabrosin — аррозионные К., К. от просачивания (haemorrhagia per diapedesin). По виду кровоточащего сосуда К. делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные, капиллярные; капиллярные К. из паренхиматозного органа называют паренхиматозными. При наружном К. кровь изливается непосредственно на поверхность тела через дефект кожного покрова, при внутреннем — в замкнутую полость тела или в просвет полого органа. При этом выделяют явное (манифестное) К., проявляющееся выраженными клиническими признаками, и скрытое (оккультное) К., определяемое только специальными методами исследования.

Внутритканевыми (интерстициальными) являются кровотечения, при которых кровь скапливается в межтканевых промежутках, образуя гематому, либо пропитывает ткани; в последнем случае необильное К. называют кровоизлиянием. Травматические наружные К. по времени и непосредственной причине возникновения принято делить на первичные и вторичные, которые могут быть повторными. Первичные К. сопутствуют каждой ране в качестве одного из трех ее кардинальных признаков (боль, зияние, кровотечение); являются следствием разрыва сосуда. Вторичные К. возникают в ходе развития раневого процесса из сосудов, поврежденных в момент ранения, а также из сосудов, не пострадавших при травме, но подвергшихся в дальнейшем гнойному расплавлению. В зависимости от клинических особенностей К. оказывает разнообразное влияние на организм больного. В одних случаях К. не создает угрозы для жизни больного, но имеет важное диагностическое значение как симптом того или иного заболевания (повреждения). В других случаях сильное или продолжительное К; непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Опасность К. связана с развитием геморрагического шока, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит уменьшению объема циркулирующей крови, макро- и микроциркуляторным гемодинамическим нарушениям. Небольшое по объему, но длительное, многократно рецидивирующее К., обычно мало отражается на гемодинамике. Это объясняется тем, что общий объем циркулирующей крови (ОЦК) остается стабильным за счет жидкости, поступающей из внесосудистого русла и извне, т.е. имеется стабильность объема циркулирующей плазмы.

Быстрая же потеря крови со снижением ОЦК на 25% грозит развитием геморрагического шока, а потеря около 50% объема крови представляет непосредственную опасность для жизни. Тяжесть кровопотери определяется помимо интенсивности К. (количество крови, вытекающей за единицу времени) его продолжительностью, зависящей от возможности самопроизвольной остановки К. Нарушение целости сосуда, излияние из него крови, уменьшение ОЦК ведут к возникновению ряда интероцептивных импульсов как с поврежденной сосудистой стенки, так и с сосудистых прессорецепторов вдали от места повреждения. В результате сложной вазомоторной реакции происходит перераспределение циркулирующей крови с уменьшением скорости кровотока в пострадавшем сосуде. Усиление способности к тромбообразованию и быстрое свертывание крови ведут к обтурации дефекта сосудистой стенки (см. Гемостаз). Тромбирование сосуда обусловлено нарушением целости сосудистой стенки с последующей агрегацией тромбоцитов (см. Тромбоз). В конечном итоге при благоприятных условиях наступает самопроизвольная остановка К., что и происходит при большинстве К. из капилляров, некрупных вен или мелких артерий. Менее вероятна обтурация тромбом поврежденной крупной артерии, т.к. большая скорость кровоока препятствует образованию тромба в дефекте стенки сосуда, а успевшие образоваться сгустки легко выталкиваются.

Опасность К. из паренхиматозных органов брюшной полости заключается в его скрытом характере. Паренхиматозные К. из ткани легкого обычно останавливаются самопроизвольно, не приводя смертельной кровопотере. К. из бедренной или подмышечной артерии может привести к смертельной кровопотере за несколько минут, особенно у детей и лиц старческого возраста. Любое К. может угрожать жизни в случаях нарушения способности к его самопроизвольной остановке — при гемофилии (см. Геморрагические диатезы), тромбоцитопении, а также при острой лучевой болезни. Кровь, излившаяся в ткани и полости, являлся хорошей питательной средой для микроорганизмов. Т.о., любая гематома, любое скопление крови при внутреннем К. являются предрасполагающими факторами для развития нагноения, которое, в свою очередь, значительно ухудшает состояние больного, а следовательно, и прогноз. Диагностика имеет целью не только установление наличия и места К., но и определение его происхождения и особенностей. При наружных К. исследуют состояние крупных кровеносных сосудов, которые могут служить его источником. Имеет значение также цвет излившейся крови: алый характерен для артериального К., темно-вишневый — для венозного.

Фонтанирование, пульсирующая струя указывают на артериальное К., но наблюдаются не всегда. При К. из крупных вен верхней половины тела кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию, а не пульсу. В случае капиллярных К. кровь течет равномерно со всей поверхности раны. При внутренних К. диагностика более сложная. Если К. происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выделяется наружу через естественные отверстия тела. Однако не всегда удается распознать природу даже такого явного внутреннего К. Выделение крови через рот может быть связано с К. из легких и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; гематурия — с К. из почки, мочевого пузыря, мочеточника; кровавый стул — с К. из любого отдела желудочно-кишечного тракта. На основании таких клинических признаков, как, например, рвота цвета кофейной гущи при желудочно-кишечном кровотечении, не всегда возможно определить источник К., поэтому приходится прибегать к рентгенологическому, эндоскопическому, радионуклидному исследованиям, селективной ангиографии и др. Кровотечение в замкнутую полость тела в связи с тем, что кровь не выделяется наружу, можно распознать лишь по изменениям, вызванным кровопотерей, и по симптомам скопления жидкости в той или иной полости. К. в брюшную полость проявляется главным образом картиной острого малокровия — бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком; последний может наступить и в самом начале внутрибрюшинного кровотечения, например при внематочной беременности как следствие вазомоторной реакции на начавшееся К. Иногда удается обнаружить нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины (см. Острый живот).

Притупление в отлогих частях живота появляется только в случаях массивного гемоперитонеума; у женщин возможно выпячивание заднего свода влагалища. В случаях, когда К. сочетается с излиянием в брюшную полость кишечного содержимого, желчи, симптомы К. маскируются проявлениями перитонита. Поэтому важное значение имеют определение объема циркулирующей крови и гематокрита, подсчет эритроцитов и определение содержания гемоглобина; значительное и быстрое падение этих показателей свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении. При К. в грудную полость (см. Гемоторакс) симптомы, вызванные острым малокровием, сочетаются с признаками скопления крови в полости плевры, что можно обнаружить с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии и пробного прокола. При К. в сустав (гемартроз), в полости перикарда (гемоперикард), черепа, в спинномозговой канал кровопотеря обычно незначительна и клинически не проявляется. На первое место выступают признаки нарушения функции соответствующего органа, части тела — нарушение движений в суставе, явления тампонады сердца, неврологические симптомы, что обусловлено преимущественно механическим действием скопившейся в полости крови. Возникающие нарушения могут непосредственно угрожать жизни больного (например, тампонада сердца, внутричерепная гематома). Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку К. Первая предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время для транспортировки больного, уточнения диагноза и подготовки к радикальным мероприятиям.

Временная остановка К. достигается наложением кровоостанавливающего жгута, закрутки, турникета (см. Жгут кровоостанавливающий), давлением на кровоточащий сосуд в месте нарушения его целости либо на протяжении сосуда выше места повреждения (по току крови). В месте повреждения сосуд может быть сдавлен давящей повязкой, грузом, пальцами, наложенными на рану или введенными в нее, а также с помощью тугой тампонады. Для сдавления сосуда на протяжении применяют пальцевое прижатие артерий, фиксацию конечности в определенном гемостатическом положении и специальные инструменты — компрессоры. Наиболее надежным средством временной остановки К. является наложение жгута, однако его используют главным образом на конечностях. Применяют также давящую повязку, давление грузом, обычно в сочетании с охлаждением (пузырь со льдом). Наложение груза (мешочка с песком) на операционную рану нередко используют для профилактики послеоперационных гематом. Давление пальцами на рану (сквозь наложенную повязку) может служить приемом первой помощи, который позволяет выиграть время для подготовки к наложению жгута или давящей повязки. Пальцевое прижатие артерии на протяжении осуществляется на участке, где она располагается поверхностно и вблизи от кости, к которой может быть прижата.

Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает достаточно полное, но кратковременное выключение артерии, т.к. даже очень сильный человек не может продолжать его более 15—20 мин. Этот прием важен при подготовке к наложению жгута и особенно при смене его, но может быть использован также для уменьшения кровопотери при операции на конечности, особенно при ампутации, если почему-либо нельзя применить жгут. Легко выполняется пальцевое прижатие плечевой и бедренной артерий, труднее — общей сонной, а также подключичной артерии, которую нужно прижать к I ребру в глубине за ключицей. Поэтому при К. из подключичной и подмышечной артерий удобнее использовать фиксацию руки, максимально заведенной назад и прижатой к спине. Гемостатический эффект этого приема объясняется наступающим сдавлением подключичной артерии между ключицей и I ребром. Фиксация до отказа согнутого локтя при К. из сосудов предплечья или кисти и колена при К. из сосудов голени или стопы также дает гемостатический эффект; при высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии применяют фиксацию бедра к животу при максимальном сгибании в коленном и тазобедренном суставах. Различные компрессоры и пелоты эффективны в основном для временной остановки К., чаще всего из сонных артерий.

После непродолжительного выключения из кровообращения кровоточащий сосуд нередко тромбируется. Тогда предварительная остановка К. может оказаться окончательной. Так, при кровотечении из некрупных сосудов стойкий гемостатический эффект иногда дает давящая повязка, действие которой в отличие от перетяжки или пальцевого прижатия может продолжаться долгое время. После снятия жгута, наложенного при К. из крупной артерии, может показаться, что наступила окончательная остановка кровотечения, но это впечатление ошибочно; образовавшиеся тромбы еще очень рыхлые, и кровотечение, как правило, возобновляется в ближайшие часы. Важнейшими средствами окончательной остановки К. являются сосудистый шов и перевязка в ране обоих концов кровоточащего сосуда. При кровотечении из сосудов, перевязка которых затруднена или невозможна, ее заменяют клипированием сосудов. Надежный способ окончательной остановки К. — удаление кровоточащего органа (например, разорванной селезенки) или его части (например, части желудка вместе с кровоточащей язвой). Если крупный кровоточащий сосуд захвачен зажимом, но подвести под пего лигатуру не удается, зажим может быть оставлен a demeure (на долгое время) до отпадения, которое происходит через 8—12 дней, когда сосуд надежно тромбируется. В военно-полевых условиях этот прием может быть использован и для временной остановки К., чтобы на последующем этапе произвести перевязку сосуда.

Важно обеспечить полную неподвижность инструмента в ране; его необходимо тщательно фиксировать бинтом вместе с повязкой. В случае невозможности изолировать сосуд в измененных тканях или при большой хрупкости сосудистой стенки применяется лигатура en masse (всей массой), схватывающая сосуд вместе с окружающими тканями. При К. из многочисленных сосудов, расположенных в очень хрупкой ткани (например, в паренхиме печени) или, наоборот, в плотных неподатливых тканях (покровы черепа), пользуются кровоостанавливающим швом, в петли которого захватываются ткани вместе с проходящими в них сосудами. При паренхиматозном или обильном К. из мелких сосудов инфицированной раны может быть использована тампонада обычной марлей (которую к 8—10-му дню постепенно извлекают из раны), рассасывающимся материалом, фибринной губкой, биологическим антисептическим тампоном. В качестве рассасывающегося материала для тампонады может быть применен кетгут (в виде прядей, клубочков) или фибринная пленка. Гемостатическая фибринная губка помимо механического действия оказывает и биологический эффект, способствуя быстрому тромбообразованию. Для остановки К. из свежеповрежденной паренхимы кровоточащую поверхность можно покрыть синтетическим клеем. При К. из раны печени используют тампонаду мышечной тканью или сальником (свободным лоскутом или лоскутом на ножке). Такой биологический тампон в сочетании с наложением швов на рану печени, одновременно фиксирующих и лоскут, оказывает одновременно механическое и биологическое действие. Термические способы остановки К. основаны на способности белков свертываться при высокой температуре. Они имеют значение главным образом для борьбы с К. во время хирургических операций.

При диффузном К. из костной раны может быть использовано прикладывание салфеток или шариков, смоченных горячим (50—60°) изотоническим раствором хлорида натрия. Основным термическим способом остановки К. является диатермокоагуляция. которая имеет важное значение в случаях, когда лигирование мелких сосудов затруднено или невозможно (сосуды мозга и его оболочек, сосуды мочевого пузыря), а также при К. из подкожной клетчатки и мышц. Все более широкое применение для остановки К. находят лазер и методы криохирургии. Кровоостанавливающие средства общего действия широко используются при нетравматических внутренних К. (кровохарканье, маточное кровотечение), при травматических К. они имеют в основном вспомогательное значение. Кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови, свежей изогенной консервированной крови в малых дозах (100—150 мл), плазмы, тромбоцитной массы. Из кровоостанавливающих средств местного действия особое значение имеют биологические (фибринная губка, биологический антисептический тампон и др.). Для остановки легочных, желудочно-кишечных, мозговых К. разработаны методы искусственной эмболизации сосудов с помощью лизирующихся (мышечный гомогенат, желатиновые губки) и нелизирующихся (полистеролы, силикон) средств. При тяжелых К., сопровождающихся геморрагическим шоком, лечение должно быть комплексным — назначение физических, биологических, медикаментозных средств.

Кровотечения при огнестрельных ранениях. В той или иной степени К. наблюдается при любой ране: осложнением ранений считаются лишь К., угрожающие значительной кровопотерей. В подавляющем большинстве они связаны с повреждением артерий, реже паренхиматозных органов, еще реже вен. К. происходит в основном из сосудов, поврежденных в момент ранения; лишь около 15% всех К. приходится на долю сосудов, первоначально не поврежденных, но пострадавших в ходе развития раневого процесса (повреждение сместившимся отломком кости, пролежень от инородного тела. дренажа, неосмотрительно подведенного к сосудистому пучку, аррозия в результате гнойного расплавления). К. из сосудов, поврежденных в момент ранения, может возникать в разные сроки и быть первичным и вторичным. Вторичные К. подразделяют на ранние и поздние. Ранние вторичные К. появляются преимущественно в период от 2 до 4 сут. с момента ранения. Поздние вторичные К. начинаются чаще всего в период от 10 до 15 дней с момента ранения в результате гнойного расплавления тромбов, секвестрации концов поврежденного сосуда, некроза и отторжения тканей, обтурировавших раневой канал. Некоторые К. связаны с разрывом травматических аневризм и возникают через 25—30 дней после ранения и позже. Позднему вторичному К. часто предшествуют предвестники: кровянистое окрашивание раневого отделяемого, мелкие сгустки в отделяемом раны, внезапное повышение температуры тела; нередко перед К. появляются новые и усиливаются уже имевшиеся симптомы ранения артерии (например, исчезает пульс на периферии при усилении имевшихся шумов или возникают шумы при обнаруженном прежде нарушении пульса). Незадолго до начала вторичного К., имеющего аррозионное происхождение, также могут отмечаться некоторые из этих явлений (повышение температуры, кровянистое отделяемое).

Важной особенностью поздних вторичных К. является их способность к быстрой, но крайне ненадежной самопроизвольной остановке. Внезапно начавшееся обильное К. может тотчас остановиться (так называемое сигнальное кровотечение) само собой или под влиянием временного выключения сосуда, поэтому при снятии наложенного жгута оно не обнаруживается. Однако в подобных случаях возникает повторное К., часто многократное. Распознавание К. у раненых неразрывно связано с диагностикой повреждений крупных кровеносных сосудов. Эти повреждения менее чем в 10% случаев оказываются бессимптомными. В остальных случаях удается установить либо отсутствие пульса на периферии конечности (при поперечных ранениях артерий), либо шумы (при боковых ранениях). Ранение сосуда и К. из него возможны при любой локализации раневых отверстий, поэтому расположение последних вдали от проекции сосудистого пучка не исключает возможности ранения сосуда. Проверка состояния сосудов (пульс на периферии, шумы) дает возможность не только правильно оценить имеющиеся К., но и предусмотреть его там, где оно еще не началось. Остановка К. у раненых проводится по общим правилам. На передовых этапах медицинской эвакуации (включая этап оказания первой врачебной помощи) используются способы временной остановки К., а начиная с этапа, на котором оказывают квалифицированную хирургическую помощь, осуществляется окончательная его остановка.

Библиогр.: Атлас оперативной оториноларингологии, под ред. В.С. Погосова, М., 1983; Вишневский А.А. и Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия, с. 71, М., 1975; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 365, М., 1988; Лихачев А.Г. Справочник по оториноларингологии, М., 1984; Общая хирургия, под ред. В.И. Стручкова, с. 158, М., 1978; Пальчун В.Т. и Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа, с. 64, 125, М., 1978; Шустер М.А., Калина В.О. и Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии, с. 98, М., 1989.