Маршевая проба
Для дифференциальной диагностики миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты применяют маршевую пробу. Больному предлагают ходить до появления преходящей слабости в ногах.
При появлении ишемизации спинного мозга у больных отмечается повышение коленных рефлексов, иногда возникают клонусы надколенников и стоп, в отдельных случаях появляются патологические рефлексы Бабинского и Россолимо, реже наблюдается снижение рефлексов. Для каудогенной хромоты характерными являются снижение или исчезновение глубоких рефлексов.
Описанные две формы перемежающейся хромоты приходится дифференцировать от перемежающейся хромоты, вызванной нарушением кровообращения в сосудах нижних конечностей на почве облитерирующего эндартериита. Для этого заболевания характерны зябкость ног, похолодание, изменение цвета кожи (синюшность, мраморность), исчезновение либо ослабление пульсации на артериях стоп, трофические нарушения кожных покровов.
При перемежающейся хромоте, обусловленной облитерирующим эндартериитом, больные останавливаются чаще всего от сильной боли и судорог в икроножных мышцах. Сочетание периферической и миелогенной перемежающейся хромоты может встречаться при стенозирующих процессах бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша) и при выраженном атеросклерозе с атероматозом брюшной аорты, а также при расслаивающей аневризме.
Преходящие двигательные расстройства у больных с симптомами остеохондроза поясничного отдела позвоночника (люмбалгия, корешковые расстройства) в виде перемежающейся миелогенной или каудогенной хромоты, а также преходящие парезы должны рассматриваться как констатация возникновения эпизодов ишемии, а также как отдаленные или ближайшие предвестники возможной стойкой радикуломиелоишемии, т. е., по существу, спинального инсульта.
Предвестники в виде различных преходящих двигательных нарушений отмечены у 56% больных (у 32% эти симптомы наблюдались на обеих нижних конечностях и у 24% — только с одной стороны). По данным Д. К. Богородинского, Д. Г. Германа и соавт. (1975), при клинической симптоматике одностороннего поражения электрофизиологическое исследование мышц часто указывает на вовлечение мотонейронов на противоположной стороне в симметричной зоне.
Преходящие нарушения функции тазовых органов. В качестве предвестников стойких артериальных радикуломиелоишемий должны рассматриваться и преходящие расстройства функции тазовых органов; как правило, это касается мочеиспускания.
Нарушения мочеиспускания как предвестник были выявлены у 46% больных.
В группу дизурических расстройств вошли эпизоды учащенного мочеиспускания, императивные позывы, приступы задержки или случаи недержания мочи. В редких случаях отмечалась задержка стула и еще реже — непроизвольное отхождение газов. Примерно в 2/3 наблюдений тазовые нарушения возникали на фоне эпизодов перемежающейся хромоты.
Перечисленные ранние симптомы артериальных радикуломиелоишемий могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Они могут выступать в качестве как отдаленных, так и ближайших предвестников стойких ишемических расстройств. Все эти предвестники всегда следует рассматривать как грозный сигнал о возможных осложнениях. Сегодня мы не располагаем сколько-нибудь убедительными критериями для прогностических оценок предвестников.
Иногда это только признак одиночного эпизода радикуломиелоишемии, порой отдаленный, за несколько лет до развития картины инсульта, а нередко — предупреждение за 1 — 3 мес о предстоящем осложнении.
В случае повторяющихся предвестников свидетельством неблагоприятного течения являются их учащение и углубление степени неврологических расстройств.
«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин
