Кардиогемодинамические эффекты блокаторов β-адренергических рецепторов у больных с различными вариантами стенокардии и у экспериментальных животных

Хорошо известно, что основным клиническим проявлением ИБС является стенокардия с различными клиническими вариантами течения [Ланг Г. Ф., 1957; Чазов Е. И., 1977; Ольбинская Л. И. и др., 1980].

Клинические варианты стенокардии

Характер стенокардии Клинический вариант
Стабильная стенокардия напряжения Экстремальных напряжений
Обычных напряжений
Малых напряжений
Стабильная стенокардия покоя Не меняющиеся закономерные, редкие приступы стенокардии истинного покоя
Сочетание стенокардии истинного покоя со стабильной стенокардией напряжения
Нестабильная стенокардия Недавнее начало упорной стенокардии меняющийся характер стенокардии напряжения с трансформацией, нарастанием по частоте, интенсивности и уровню нагрузок
Учащение и усиление интенсивности болевых приступов, большая продолжительность приступов
Внезапное появление стенокардии покоя

Условная классификация клинических вариантов стенокардии у больных ИБС представлена в таблице. При анализе стенокардического синдрома у постели больного прежде всего следует выделять стенокардию стабильного и нестабильного течения. Если врач удостоверился, что стенокардия носит стабильный характер, необходимо отдиффененцировать стенокардию напряжения от стенокардии покоя, а при анализе стенокардии напряжения определить, какой уровень нагрузки вызывает боль: экстремальные напряжения, обычные или малые.

При анализе стенокардии покоя следует установить, является ли она стенокардией истинного покоя, не меняющей своего характера, или она вновь появилась и демонстрирует трансформацию стенокардии стабильной в нестабильную.

Врач получает эти данные при анализе жалоб больного.
Динамики толерантности его к повседневным нагрузкам и уточняет характер стенокардии напряжения при проведении специального исследования в условиях нагрузочных тестов (велоэргометрический, на тредмиле или «стенэргометрия»).

Доказано, что всякому варианту стенокардии в эксперименте соответствует определенной продолжительности острая транзиторная коронарная недостаточность с характерными структурными, электрофизиологическими и биохимическими изменениями в миокарде.

В связи с этим следует установить взаимосвязь клинических и кардиогемодинамических изменений, развивающихся под влиянием блокады β-адренергических рецепторов у больных ИБС при различных вариантах стенокардического синдрома.

Выяснение этого вопроса сделает возможным проведение дифференцированной фармакологической коррекции данной группой препаратов таких вариантов ИБС, как стенокардия покоя, стенокардия малых напряжений, нестабильная стенокардия и т. п.

Учитывая важность этого вопроса, мы провели специальные клинические и экспериментальные исследования с изучением динамики клинических проявлений ИБС, толерантности к физической нагрузке, изменений эхокардиографических показателей сократительной функции миокарда и системной гемодинамики под влиянием селективных и неселективных β-адреноблокаторов у больных с различными вариантами стенокардии и у животных с ОТКН (острая транзиторная коронарная недостаточность) различной длительности.

Для проведения клинических исследований были отобраны 30 больных ИБС с типичной стенокардией:
у 10 человек (средний возраст 55 ± 3 лет) была стенокардия больших напряжений (1-я группа), у 10 (средний возраст 49 ± 2 лет) — стенокардия обычных напряжений (2-я группа), у 10 (средний возраст 50 ± 1,8 лет) — стенокардия малых напряжений (3-я группа).

У всех больных наличие ИБС было документировано данными электрокардиографии, в том числе и при велоэргометрической пробе (у больных, не имевших противопоказаний для ее проведения), и у части больных — данными коронарографии. У больных всех трех групп не было клинических признаков сердечной недостаточности.

При назначении блокаторов β-адренергических структур другие препараты отменялись (больным разрешалось пользоваться только нитроглицерином), больным 3-й группы предписывали, кроме того, постельный режим.

Для лечения были использованы анаприлин (пропранолол), обладающий свойствами классического β1– , β2-адреноблокирующего соединения, и кардиоселективный ргадреноблокатор корданум (талинолол). Анаприлин назначали в дозе 160 — 320 мг/сут, корданум — 200 — 300 мг/сут. Курс лечения длился 2 нед.

Эффективность лечения оценивали посредством анализа субъективных ощущений больных (частота и интенсивность приступов стенокардии, суточное количество принятых таблеток нитроглицерина, толерантность к повседневным и велоэргометрическим нагрузкам).

Кроме того, определяли гемодинамические эффекты: частоту сердечных сокращений в покое и при нагрузке, артериальное давление, динамику электрокардиографических показателей в покое и при велоэргометрической пробе, динамику эхокардиографических показателей (конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка, фракция изгнания, скорость кругового укорочения левого желудочка).

Для анализа субъективных ощущений использовали записи в дневнике самонаблюдений больного. Велоэргометрический тест проводили по методике ступенчато возврастающей мощности нагрузки на аппарате «Мингограф-1600», эхокардиограммы регистрировали на приборе «Эколяйн-20А» методами одномерной эхолокации и сканирования.

Все параметры регистрировали до лечения и через 2 нед после начала лечения. Материал обрабатывали статистически методом сопряженных пар.

Экспериментальные исследования заключались в создании острой транзиторной коронарной недостаточности различной длительности по ранее описанной методике. Продолжительность периода ишемии миокарда, предшествовавшего возобновлению коронарной перфузии, равнялась 20 и 40 мин.

Согласно данным литературы, при длительности ИшМ 15 — 20 мин возникают электрофизиологические, биохимические и ультраструктурные изменения в мышце сердца, сходные с таковыми при стенокардии стабильного течения. ИшМ такой длительности характеризуется обратимой альтерацией кардиомиоцитов (без их гибели), активацией регуляторных влияний на сердце, интенсификацией метаболизма в периишемической зоне миокарда.

Изменения, возникающие в мышце сердца при продолжительности ИшМ 40 — 50 мин, сходны с таковым при так называемом промежуточном коронарном синдроме (угрожающий инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, нестабильная стенокардия) и характеризуются гибелью отдельных кардиомиоцитов, нарушением соотношения сбалансированности регуляторных влияний на сердце, депрессией метаболизма.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий

Результаты экспериментальных исследований ОТКН

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об определенном повышении резистентности миокарда к ОТКН под влиянием пропранолола (по сравнению с контролем) при длительности ИшМ 20 мин и о снижении ее при длительности ИшМ 40 мин. Так, если у контрольных животных к 20-й минуте ИшМ давление в левом желудочке при его изометрическом сокращении снизилось по сравнению с предишемическим уровнем…

Острая транзиторная коронарная недостаточность

ОТКН воспроизводили на 50 белых беспородных крысах-самцах массой тела 190 — 210 г; 20 животным вводили в полость правого желудочка сердца пропранолол в дозе 0,5 мг/кг за 10 мин до воспроизведения ОТКН. Регистрировали ЭКГ, давление в полости левого желудочка в покое и при его изометрическом напряжении, рассчитывали среднюю скорость нарастания и снижения пикового давления в…