Папиллярная мышца
Особенно быстро погибают больные при разрыве папиллярной мышцы. Около 50% больных умирает в течение ближайших 24 ч, менее 20% доживают до конца 2-й недели (Horlick с соавт., 1966). При разрыве межжелудочковой перегородки, согласно сводным данным о 220 случаях, только 11% больных живут больше 2 месяцев (Sivers, 1966). Описан, правда, случай, когда больной после разрыва межжелудочковой перегородки прожил 7 лет (К. М. Старобинец, Н. А. Ветчинкина, 1948).
Из 7 случаев разрыва межжелудочковой перегородки, наблюдавшихся нами, в одном смерть наступила внезапно, в двух — в течение первых суток на фоне шока, в двух — на 6 — 9-й сутки и в двух — через 2 недели на фоне нарастающей сердечной недостаточности. При разрыве папиллярной мышцы смерть наступала на 2 — 4-е сутки. Процент прижизненной диагностики разрыва перегородки теперь достигает 75 — 80% (Selzer с соавт., 1969). Из 7 случаев в нашей клинике диагноз при жизни установлен в 6.
Клиническая картина очень характерна. Резчайший приступ загрудинных болей у больного инфарктом сопровождается иногда коллаптоидным состоянием. Затем быстро развиваются явления сердечной недостаточности, преимущественно правожелудочковой. Резко увеличивается печень, набухают шейные вены, нарастает венозное давление. Плохим прогностическим признаком является появление и нарастание желтухи. Печеночная кома развивается, очевидно, в связи с острым застоем в печени. В одном из наших случаев наблюдалось профузное кровотечение из вен пищевода.
Характерно появление грубого систолического шума, который выслушивается над всей областью сердца, лучше всего над средней третью грудины и в четвертом-пятом межреберье слева от нее. Иногда шум носит систолодиастолический характер. В одном нашем случае преобладал диастолический шум. Патогномонично систолическое дрожание. Для ЭКГ характерно развитие блокады ножек пучка Гиса, симптомы перегрузки правого желудочка, правого и левого предсердий. Для уточнения показаний к оперативному вмешательству применяется катетризация сердца.
Разрыв папиллярной мышцы диагностируется на основании возобновления резких болей, сопровождающихся состоянием шока и появлением в области верхушки сердца грубого систолического шума, проводящегося в аксиллярную область. Систолическое дрожание отсутствует. Шум носит характер crescendo-decrescendo, появляется после I тона, иногда он носит характер писка. Если удается вывести больного из шока, быстро развивается острая левожелудочковая недостаточность. Мы диагностировали разрыв папиллярной мышцы в одном случае из двух на основании внезапно появившегося на 5-е сутки острого инфаркта миокарда коллантоидного состояния и удушья, что совпало с появлением грубого систолического шума (И. Е. Ганелина с соавт., 1970). Во втором случае разрыв папиллярной мышцы произошел на догоспитальном этапе.
Больные с внутренним разрывом должны быть переведены в хирургическую клинику и наблюдаться там. При признаках нарастания сердечной недостаточности необходимо срочное оперативное вмешательство. Предлагаемые оптимальные сроки для операции — 3 — 5 — 6 месяцев после инфаркта миокарда, в частности в связи с перфорацией перегородки (Freeny с соавт., 1971), совершенно нереальны для большинства больных.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
