Варианты разрыва
Существует два варианта разрыва — медленный на фоне шока и быстрый, когда смерть происходит на фоне относительного благополучия. Непосредственный механизм смерти при разрыве связан с внезапным поступлением большого количества крови в полость перикарда, при котором нет времени для растяжения париетального перикарда. Это вызывает сдавление тонкостенных предсердий, нижней и верхней полых вен с обструкцией венозного возврата, затруднением наполнения левого желудочка и прекращением кровообращения (Sigler, 1969).
Внезапный вариант наблюдается в 80 — 90% случаев. Больной внезапно теряет сознание, появляется резкий цианоз лица и верхней половины туловища, иногда набухание шейных вен, практически сразу исчезает пульс и тоны сердца, артериальное давление не определяются, появляется агональное дыхание. Ввиду моментального наступления смерти такие симптомы, как быстрое увеличение границ сердца, трехчленный систолический шум, напоминающий шум мельничного колеса (С. Г. Моисеев, 1955), имеют очень небольшое значение. Картина клинической смерти от разрыва чрезвычайно напоминает таковую от фибрилляции желудочков. Дифференциальная диагностика возможна на основании регистрации ЭКГ в момент внезапной смерти.
Впервые электрокардиографическая картина в момент разрыва была описана Robinson и Sloman в 1965 г. Первые несколько случаев правильной диагностики на основании характера ритма, записанного на ЭКГ в момент смерти, были описаны нами в 1967 г. совместно с В. Н. Бриккером и Е. И. Вольпертом (В. Н. Бриккер с соавт.).
В первые минуты регистрируется правильный синусовый ритм, который постепенно замедляется, часто появляется неполная или полная атриовентрикулярная блокада, узловой или медленный идиовентрикулярный ритм и затем остановка сердца. Внезапное прекращение сердечной деятельности при сохранении правильной в течение некоторого времени электрической активности сердца характерно для гемотампонады сердца. Такая же картина наблюдается при гемотампонаде в случаях разрыва аорты.
Начиная с 1965 г. в тех случаях, когда при внезапной смерти у больных инфарктом миокарда регистрировалась ЭКГ, в нашей клинике диагноз разрыва устанавливался правильно в разные годы в 75 — 80%.
Так же, как другие авторы (П. В. Казьмина, 1973; Б. И. Гороховский, 1974), у больных, погибших от разрыва, в момент наступления клинической смерти в 5 — 7% случаях мы регистрировали и фибрилляцию желудочков. Фибрилляция желудочков, судя по тому, что она никогда не наблюдается при гемотампонаде другого происхождения (разрыв аорты), не является симптомом произошедшего разрыва миокарда. Она возникает скорее всего либо в момент надрыва, либо просто на фоне «готового к разрыву» миокарда, а дефибрилляция и массаж способствуют гемотампонаде (в этих случаях после дефибрилляции может появиться синусовый или идиовентрикулярный ритм).
Диагноз затрудняется также при наличии тяжелой сердечной недостаточности, когда смерть, наступающая на фоне остановки сердца, не расценивается как внезапная. В последнем случае асистолия наступает после того, как тоны сердца становятся глухими и постепенно полностью исчезают. В редких случаях (по нашим наблюдениям 1 на 139 случаев внезапной смерти) возможна внезапная рефлекторная остановка сердца. Для разрыва и расслоения аневризмы восходящего отдела аорты характерна миграция болей, появление парадоксального пульса, систолические и диастолические шумы над аортой, отсутствие на ЭКГ характерных признаков инфаркта. На рентгенограмме можно обнаружить характерную картину аневризмы восходящего отдела аорты (М. Я. Лапинер, 1969).
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
