Пальпация

Пальпация (лат. palpatio поглаживание) один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений. Позволяет определить расположение ряда органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также выявить болезненные участки, определить место и характер травмы.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная П.). По характеру движения пальпирующих пальцев выделяют скользящую П., которую применяют для исследования поверхностей, границ и плотности объемных образований; толчкообразную Л., используемую для обнаружения жидкости в полости с податливыми стенками (например, в брюшной полости при асците, в суставной сумке по баллотированию надколенника и т.п.); проникающую П., которую проводят, вдавливая кончики пальцев в ткани какой-либо области тела, в основном с целью определения болевых точек. Пальпацию следует проводить чистыми теплыми руками (лучше всего помыть и согреть теплой водой при больном непосредственно перед исследованием), начинать с легких касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, проводить исследование.

В процессе первичного обследования больного П. осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, кости, мышцы, подкожно расположенные лимфатические узлы, щитовидная железа, грудная клетка (органы дыхания), сердце, периферические сосуды, живот, органы мочеполовой системы. С помощью пальпации можно выявить болезненность в области выхода отдельных нервов и по ходу нервных корешков и стволов. Глубокой П. всегда предшествует поверхностная, позволяющая больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли. При исследовании предположительно болезненных участков тела пальпацию начинают осторожно, с поглаживающих движений; больного просят немедленно сообщать о появлении болевых ощущений. У детей П. производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в т.ч. затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенная потливость шеи и верхней половины туловища отмечается у больных с обострением хронической пневмонии.

Температуру кожи лба, разных участков туловища, конечностей определяют, прикладывая к этим участкам ладони или тыльную поверхность пальцев. Разницу температур на симметричных участках тела оценивают как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом) или понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Для определения эластичности, упругости, толщины кожи ее собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складна расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину и тургор подкожной клетчатки при более глубоком захвате ткани пальцами. Для определения подкожной крепитации кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу в месте предполагаемой подкожной эмфиземы, при этом осязается хруст.

Пальпацию лимфатических узлов проводят в следующей последовательности: затылочные, лежащие около сосцевидных отростков височных костей, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. П. осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над лимфатическими узлами, которую затем смещают скользящими движениями. Определяют число лимфатических узлов в каждой группе, их величину, плотность, степень спаянности между собой и с окружающими тканями, болезненность. В норме многие из перечисленных групп лимфатических узлов, особенно у взрослых, прощупать не удается. Увеличение какой-либо группы лимфатических узлов и их болезненность обычно связаны с близко расположенным очаговым воспалением или опухолевым процессом. Умеренное увеличение и уплотнение лимфатических узлов наблюдаются при некоторых хронических генерализованных инфекциях (например, туберкулезе, бруцеллезе), у детей при рахите. Значительное увеличение лимфатических узлов всех групп, образование пакетов увеличенных лимфатических узлов требуют исключения лимфогранулематоза, лейкозов, приобретенного иммунодефицита, метастазирования злокачественных опухолей. При П. щитовидной железы определяют наличие в ней узлов, а также ее подвижность, болезненность.

Пальпация мышц и костей позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата, выявить патологические изменения костей, например наличие рахитических четок на ребрах у детей раннего возраста, патологическая смещаемость отломков и костную крепитацию при переломах костей. Пальпацию мышц производят двумятремя пальцами, охватывая отдельную мышцу или группу мышц. У детей первых двух лет жизни не всегда удается прощупать мышцы из-за их недостаточного развития и незначительного отличия по плотности от хорошо развитой подкожной клетчатки. У подростков и взрослых при П. оценивают степень и симметричность развития мышц, их тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (например, при неврите, полиомиелите), некоторых формах миопатии: болезненность при П. отдельных мышц характерна для миозита.

Пальпацию грудной клетки осуществляют с целью исследования как опорно-двигательного аппарата, так и состояния легких и сердца. С помощью Л. можно выявить изменения объема грудной клетки, отставание одной из ее половин при дыхании (например, при плеврите, гидротораксе и др.). При этом П. проводят, находясь сзади больного, который стоит или сидит; его грудную клетку плотно охватывают с боков кистями рук, растопырив пальцы так, чтобы концы первых пальцев располагались у углов лопаток, а концы остальных были приложены или максимально приближены к передней грудной стенке: больного просят вдохнуть и определяют степень расхождения I и III пальцев с каждой стороны и первых пальцев на спине. Для выявления участков измененной плотности легочной ткани пальпаторно исследуют голосовое дрожание.

Пальпацию сердца производят, прикладывая кисть всей ладонной поверхностью к передней грудной стенке слева от грудины, затем над ней и справа от нее. Вначале кисть кладут так, чтобы II и IV пальцы расположились вдоль четвертого шестого межреберья и концами доставали левой средней подмышечной линии (как бы охватывая верхушку сердца); затем область пальпации изменяют, смещая положение продольной оси кисти против часовой стрелки вплоть до расположения пальцев над грудиной и справа от нее. В процессе П. определяют локализацию, площадь, силу, а также ритмичность верхушечного толчка сердца, наличие или отсутствие сердечного толчка (он выявляется при гипертрофии правого желудочка сердца как синхронное с пульсом сотрясение передней грудной стенки), патологические пульсации в третьем четвертом межреберье слева от грудины (наблюдается при аневризме передней стенки левого желудочка), специфическое дрожание грудной стенки (так называемое кошачье мурлыканье), которое возникает иногда при стенозах митрального и трехстворчатого клапанов, стенозах устья аорты и легочного ствола (см. Пороки сердца приобретенные).

Пальпация пульса на сонных, бедренных, лучевых и других артериях, а также поверхностных и глубоких вен в различных участках тела (для выявления тромбов, флебитов, варикозного расширения или болезненности вен) существенно дополняет информацию о состоянии кровообращения. Пальпацию живота применяют для исследования органов брюшной полости желудка, печени, селезенки, петель кишечника и др.; обнаружения внутрибрюшных опухолей, признаков спаечного процесса, болевых точек с целью диагностики различных болезней. П. осуществляется по разработанной системе, в определенной последовательности. Специальная техника П. прямой кишки используется при ректальном обследовании. Для исследования мочеполовой системы применяют бимануальную П. почек, П. мочевого пузыря, яичка. Матку и ее придатки пальпируют при влагалищном или ректальном исследовании (см. Гинекологическое обследование).

Особенности пальпации у детей см. Обследование больного, особенности обследования детей.