Отравления острые
Отравления острые у детей занимают одно из первых мест среди несчастных случаев и характеризуются высоким процентом смертельных исходов. По данным ВОЗ, причиной гибели 20% детей в возрасте до 15 лет являются экзогенные интоксикации. Наиболее часто они встречаются у детей в возрасте до 3 лет. Более 80% случаев составляют О. детей лекарственными веществами, в основном сердечно-сосудистыми средствами (преимущественно клофелин), транквилизаторами и нейролептиками, седативными и снотворными препаратами, в т.ч. производными барбитуровой кислоты. Реже встречаются отравления сельскохозяйственными, промышленными и растительными ядами, грибами, ядами змей и насекомых, препаратами бытовой химии, алкоголем, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов. Перечень химических веществ, которые вызывают отравления у детей первых 3 лет жизни, весьма обширен и практически не предсказуем, т.к. им может оказаться любое вещество, привлекающее внимание ребенка, например красивой, яркой упаковкой. Поэтому многие случаи О. связаны с небрежным хранением лекарств и химических веществ, их доступностью для детей. Кроме того, известны О. грудных детей различными лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери. Нередко недооценивается возможность поступления яда в организм ребенка, особенно раннего возраста, через кожу при применении раствора резорцина, борной кислоты, салицилового спирта, содержащих ртуть мазей и др. Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно О. при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.
У детей старшего возраста значительное место занимают преднамеренные суицидальные и парасуицидальные отравления. Последние имеют целью вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие с чем-либо, протест. Их причиной могут быть ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида и др.
Общая летальность у детей с острым О. составляет 1,1% и в значительной степени зависит от возраста (у детей первого года жизни она превышает 3%) и от токсичности химических веществ, вызвавших отравление. Наибольшее число летальных исходов отмечается в первые сутки. Из всех умерших более 30% детей погибают в отдаленном периоде (от 4 суток и до 2 месяцев) от осложнений, возникающих в результате перенесенного отравления.
Особенности клинической картины. Наиболее часто у детей развиваются нарушения ц.н.с., которые проявляются вялостью, заторможенностью, сонливостью, адинамией, нарушением координации движений, неустойчивостью походки, повышенной или сниженной эмоциональной возбудимостью (неразговорчивостью. плаксивостью, негативностью, многословием и т.д.). Характерны изменение голоса, монотонная и скандированная речь, односложные ответы, затрудненное и неясное произношение. Во всех случаях наблюдаются некоторое повышение или угнетение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, неадекватная реакция на внешние, в т.ч. и болевые, раздражители; у детей старшего возраста — отсутствие самоконтроля. С нарастанием интоксикации возникают двигательное беспокойство, психомоторное возбуждение, у детей старшего возраста — агрессивность, галлюцинации, повышение мышечного тонуса, у детей первых лет жизни судорожное состояние. Затем наступает кома.
Характерными клиническими проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности служат: бледность кожи, цианоз, тахикардия или брадикардия, слабый пульс, повышение, а затем падение АД. С углублением интоксикации нарастает олигурия, развивается отек легких (выслушиваются разнокалиберные хрипы в легких, а иногда появляется интенсивно окрашенная кровью мокрота). Дыхание клокочущее, шумное, поверхностное. Расстройство кровообращения ведет к недостаточному снабжению тканей кислородом. Гипоксия приводит к тяжелым метаболическим изменениям, проявляющимся респираторным и метаболическим ацидозом.
Острия дыхательная недостаточность клинически проявляется учащением и затруднением дыхания с втяжением податливых мест грудной клетки, с участием в дыхании вспомогательных мышц, нередко (обычно при О. веществами центрального действия) слабым поверхностным дыханием. С углублением интоксикации возникает апноэ, появляются патологические формы дыхания.
Острые гастроинтестинальные проявления (тошнота, рвота, боли в животе, частый жидкий стул и др.) встречаются при подавляющем большинстве отравлений.
Во всех случаях острых О. у детей уже в токсикогенной фазе развиваются изменения со стороны печени, которые достигают в соматогенном периоде (на 3—5-е сутки) О. своего максимума и проявляются обменными, экскреторными и гемодинамическими нарушениями. Тяжесть поражения почек находится в зависимости от токсичности химических вещества, тяжести О., возраста и пола детей, например у девочек в возрасте до 3 лет поражение почек встречается значительно чаще и протекает более тяжело.
Острые О. у ослабленных детей с хроническим заболеванием, перенесших или страдающих в момент О. инфекционным заболеванием, могут протекать нетипично: специфические симптомы отсутствуют, а неспецифические развиваются быстро и протекают тяжело. Так, при О. галоперидолом у ослабленных детей не выражена или отсутствует мышечная кривошея, но имеются менингеальный синдром и тяжелая форма гипертермии. У детей, склонных к аллергическим реакциям, при О. может развиться анафилактический шок, скрывающий явления экзогенной интоксикации, а у детей, страдающих инфекционным заболеванием, О. может начинаться с коллапса, который приводит к гипоксическим нарушениям функции ц.н.с. и внутренних органов. В этом случае специфические проявления отравления не успевают развиться или же они скрыты общим тяжелым состоянием больного, обусловленным нарушением кровообращения и гипоксией. Нередко О. сопровождается повышением или снижением температуры тела.
Диагноз. Диагностика острых О. у детей имеет определенную специфику вследствие возрастных особенностей поведения ребенка и клинических проявлений. На догоспитальном этапе диагностика основывается на так называемой токсикологической триаде, включающей токсикологическую обстановку, токсикологический анамнез, клиническую картину отравления.
Для выяснения токсикологической обстановки необходимо провести обстоятельный осмотр помещения, где могло произойти О., обратив внимание на посторонние запахи, состояние постельного белья и одежды ребенка, на наличие в постели или карманах одежды крошек таблеток, влажных и сухих пятен, оберток и упаковок химических веществ или лекарств. У детей дошкольного и школьного возраста следует осмотреть одежду, детский стол, ящик с игрушками. Выяснить, где в доме хранятся лекарственные вещества, препараты бытовой химии, все ли на месте и если чего-то не хватает, то в каком количестве. Обнаружение пустых упаковок из-под лекарств, рассыпанные таблетки или порошки, пролитые растворы, пустая или с подозрительным содержимым стеклянная посуда, нахождение химических веществ или лекарственных препаратов в необычном месте должно учитываться при выяснении токсикологической обстановки. Посторонние запахи в помещении, пятна на полу, детской мебели, постельном белье, одежде ребенка создают определенное представление о возможном О. Подозрительные материалы, упаковки и химические вещества вместе с испачканным бельем и одеждой ребенка доставляют в стационар для осмотра врачом и проведения химико-токсикологического исследования. При отравлении растительными ядами необходимо, чтобы в стационар были доставлены растения, вызвавшие О. или подозреваемые на возможную токсичность.
Токсикологический анамнез в значительной степени облегчает диагностику. Следует выяснить, когда произошло О., как развивалось заболевание, была ли оказана помощь и какая, кто еще имел контакт с токсическим веществом, причин) отравления, форму яда, количество и пути его исступления. Постановке правильного диагноза может помочь внимательный осмотр остатков пищи ребенка, его выделений (рвотных масс, промывных вод).
Во всех случаях внезапного заболевания здорового ребенка необходимо исключить О. В его пользу может говорить быстрое нарастание клиники, изменения поведения ребенка. Каждое химическое вещество, попадая в организм, вызывает развитие специфических симптомов. Клиническая диагностика острых О. у детей, как и у взрослых, основана на принципе избирательной токсичности отравляющих веществ. Однако некоторые симптомы (рвота, нейротоксикоз, судороги) у детей развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых.
Изучение токсикологической триады позволяет в 80—85% случаев решить вопрос о диагнозе. Отравление принято считать «достоверным» при наличии трех факторов токсикологической триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации). Отравление «недостаточно обосновано», если имеется два фактора триады (клиническая картина и анамнез или клиническая картина и токсикологическая ситуация). Отравление «сомнительно», когда имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез). При отсутствии клинических проявлений О. диагноз следует расценивать как «предположительный», что определяет необходимость дальнейшего обследования в стационаре с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики.
Химико-токсикологическое обследование является обязательным, особенно в случаях тяжелых и средней тяжести О., при отсутствии анамнестических данных, и проводится в специализированных токсикологических отделениях (центрах). При О. неизвестным ядом химико-токсикологический анализ начинают с применения метода скрининг-тонкослойной хроматографии (СТХ). Это дает возможность провести качественный анализ нативного вещества и его метаболитов в моче. Если известна групповая принадлежность яда, поиск проводят с использованием цветной пробы частного СТХ-теста, микрокристаллоскопии. Результатом является качественная оценка токсического вещества и его метаболитов. Для количественной характеристики яда используют частный СТХ-тест, спектрофотометрию в видимом и ультрафиолетовом свете, газовую и жидкостную хроматографию, при этом исследуют промывные воды, мочу, кровь.
С помощью биохимических методов экспресс-диагностики определяют содержание гемоглобина, величину гематокрита, кислотно-щелочное равновесие, газы крови, состояние внутрисосудистого гемолиза и коагуляции. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения. Электрофизиологические методы исследования включают электрокардиографию, поликардиографию, реовазографию, электроэнцефалографию. Уже на начальных этапах лечения они дают возможность определить выраженность общетоксических проявлений и оценить характер патологического процесса в динамике. Для оценки местного поражения применяют инструментальные методы: ларингоскопию, эзофагогастроскопию, ректороманоскопию, цистоскопию и др.
Лечение. Медицинская помощь ребенку при остром О. должна начинаться практически с того момента, когда выявлен факт О. или только возникло подозрение ни него. Выделяют догоспитальный и стационарный (неспециализированный и специализированный) этапы медицинской помощи. На догоспитальном этапе оказание помощи начинают практически с момента обращения родителей к врачу. Если разговор происходит по телефону, то врач обязан внимательно выслушать родителей, успокоить их и сориентировать в оказании необходимой помощи ребенку, направленной на уменьшение концентрации принятого токсического вещества и предупреждение возможных осложнений. До приезда бригады скорой медицинской помощи рекомендуют уложить ребенка в постель. Если отмечаются явления угнетения или возбуждения ц.н.с., потеря сознания, то детей старшего возраста фиксируют, а детей грудного и ясельного возраста пеленают. Во избежание аспирации голову больного, находящегося в постели (горизонтально), следует повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если была рвота, необходимо пальцем, используя простыню, пеленку или полотенце, очистить рот от пищевых масс. Наблюдение за больным должно быть постоянным. При О. через рот детям старшего возраста, находящимся в сознании, контактным, дают выпить 1—11/2 стакана теплой питьевой воды с последующим вызыванием рвоты. Эту процедуру повторяют 3—1 раза. Последнюю порцию воды дают с активированным углем (5 таблеток) и рвоту не вызывают. Детям младшего возраста (при сохранении акта глотания) для уменьшения концентрации токсического вещества в желудке дают питьевую воду с активированным углем (3 таблетки). При отравлении кислотами или щелочами рвоту вызывать нельзя. Рекомендуется прием внутрь растительного масла, детям до 3 лет — чайную ложку, до 7 лет — десертную, старше 7 лет — столовую. При попадании яда на кожу тело ребенка следует обмыть теплой водой. В случае отравления через прямую кишку делают очистительную клизму, после которой в ампулу прямой кишки вводят воду с активированным углем, а при отравлении ядами прижигающего действия — растительное масло. При попадании токсического вещества на слизистую оболочку глаз их необходимо как можно быстрее промыть питьевой водой.
В стационаре при пероральном О. удаление яда начинают с промывания желудка, которое проводят во всех случаях приема токсических веществ ребенком через рот. У детей с сохраненным сознанием промывание проводят в положении сидя, с нарушением сознания и первых 3 лет — в горизонтальном положении, рот удерживают в открытом состоянии деревянным круглым или квадратным шпателем, установленным в углу рта на коренные зубы. У детей младшего возраста предпочтительно использовать катетер, который вводят через нос ребенка и фиксируют лейкопластырем к коже верхней губы и височной области. Диаметр зонда или катетера подбирают по возрасту: для новорожденных — 3 мм, для детей до 3 мес. — 4 мм, от 4 мес. до 1 года — 6 мм, 1—4 года — 10 мм, 5—8 лет — 12 , 9—14 лет — 15 мм. Зонд необходимого диаметра можно подобрать ориентировочно — его диаметр должен быть на 1—2 мм меньше диаметра наружного носового входа. Зонд, смоченный для эластичности водой, вводят новорожденному на глубину — 20 см, детям от 1 до 3 мес. — 25 см, от 4 мес. до 1 года — 28 см, от 1 года до 4 лет — 30 см, 5—8 лет — 35 см, 9—14 лет — 40—50 см. Глубину введения зонда в каждом конкретном случае можно вычислить замеряя расстояние от входа в рот или нос (в зависимости от места введения) до пупка.
Для промывания используют питьевую воду. Температура воды зависит от температуры окружающей среды, температуры тела ребенка, наличия ожога пищевода и желудка, желудочного кровотечения. При гипотермии или гипертермии вода должна иметь температуру, которая позволяла бы в какой-то мере корректировать эти нарушения, при желудочном кровотечении температуру воды снижают до 16—18°4; во всех остальных случаях она должна быть комфортной и соответствовать температуре тела ребенка. Особенно это условие должно тщательно соблюдаться у новорожденных и детей грудного возраста.
Необходимо строго контролировать объем каждой удаляемой из желудка порции промывной воды. Первую пробную порцию воды вводят в количестве 4/5 разового объема, последующая зависит от объема удаляемого желудочного содержимого, но не должна превышать разовую дозу. Если О. произошло после приема пищи ребенком, введение начинают с половины разовой дозы. Наличие крови в желудочном содержимом не является противопоказанием для промывания желудка, при этом дозу разового введения уменьшают до 2/3, а температуру воды снижают до 16—18°. В случае рвоты в результате переполнения желудка или чрезмерного беспокойства ребенка, голову его следует наклонить и повернуть на бок, а следующую дозу уменьшить на половину. В состоянии глубокой комы, мышечной релаксации возможна регургитация желудочного содержимого, во избежание которой проводят предварительно интубацию трахеи. Первую порцию промывных вод собирают для токсикологического исследования. Заканчивают промывание введением в желудок антидотов или сорбентов.
У детей с тяжелыми формами О. ягодами, растениями, грибами, лекарствами в таблетках (не удаляемыми через зонд малого диаметра), химическими веществами, способными длительно находиться в желудке в нерастворимом состоянии, при отравлении некоторыми токсическими соединениями, обладающими способностью повторно выделяться в просвет желудка (элениум, атропин, анальгин, аспирин), промывание проводят повторно или многократно через 30—40 мин. Зонд или катетер, введенный в желудок через нос, позволяет постоянно контролировать характер желудочного содержимого, проводить декомпрессию, осуществлять водную литеральную нагрузку и промывать повторно желудок, для этого используют 2—3-кратное сведение раствора Рингера — Локка и изотонического раствора хлорида натрия, у новорожденных гемодеза.
При О. концентрированными растворами кислот, щелочей, кристаллами перманганата калия перед началом промывания необходимо заставить ребенка сделать 3—5 глотков сладкого напитка (воды или чая), новорожденного и грудного ребенка приложить к груди, что позволяет смыть со стенок пищевода яд, уменьшить его ожоговую деструкцию. Для местного обезболивания можно использовать алмагел-А. Зонд обильно смазывают растительным маслом, применяют общее обезболивание с использованием баралгина, промедола и атропина внутривенно или внутримышечно в терапевтической дозе, соответствующей возрасту.
Выведение яда из кишечника производят с помощью слабительного, очистительной клизмы. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) нельзя использовать у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или касторовому маслу в дозе 3 г на 1 кг массы тела. Их рекомендуется использовать и при О. продуктами перегонки нефти. Для удаления яда из толстой кишки делают очистительную клизму с водой температурой 40—45°. При отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка, может использоваться гастральный лаваж. С этой целью через нос в желудок вводят одно- или двухпросветный зонд. Через однопросветный зонд периодически через 15—20 мин в желудок вводят перфузионную жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане, Через двухпросветный зонд перфузат вводят постоянно со скоростью 50 мл на 1 кг массы тела в час. Удаляют его шприцем Жане. В качестве перфузионной жидкости используют изотонический раствор, раствор Рингера, гемодез и др. Как самостоятельный метод гастральный лаваж не имеет значения и. как правило, используется только в комплексе, с другими методами детоксикации, чаще в неспециализированных отделениях, где нет возможности проведения других более сложных мероприятий детоксикационного характера. Осложнением гастрального лаважа может быть аспирация желудочного содержимого и связанное с этим нарушение дыхания, поэтому больным, находящимся в коме, необходима предварительная интубация трахеи.
Наиболее распространенным способом выведения яда из крови является водная нагрузка, которую назначают во всех случаях отравлений. В условиях догоспитального этапа и неспециализированного стационара интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на О. должна составлять 3 мл на 1 кг массы тела ребенка в час. Следовательно, ребенок должен каждый час получать количество жидкости (в миллилитрах), равное массе тела ребенка, умноженной на 3. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл на 1 кг массы тела в час. При среднетяжелой и тяжелой — инфузионная терапия с 5 мл на 1 кг массы тела в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 11/2—2 часа до 12—15 мл на 1 кг массы тела в час. Расчет инфузионной терапии производят на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч, а при изменении состояния больного и с учетом степени интоксикации. Используемые растворы делят на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 и 10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка, 4% раствор гидрокарбоната натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоновокаиновая смесь, реополиглюкин и др.). Базовые растворы назначают в определенной последовательности, корригирующие — строго по времени. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5% раствор глюкозы — 50% от общего количества вводимой жидкости, 25% раствора Рингера — Локка, 25% — изотонического раствора хлорида натрия. При использовании метода алкалинизации (за счет уменьшения количества изотонического раствора хлорида натрия и раствора Рингера — Локка) добавляют 4% раствор гидрокарбоната натрия в объеме 10% от общего количества. С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяют гемодез (разовая доза 10 мл, суточная 20—40 мл на 1 кг массы тела); белковые препараты для поддержания постоянства онкотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации (разовая доза 5—10 мл/кг, суточная — 10—20 мл/кг); реополиглюкин для улучшения реологических свойств крови (разовая доза 10 мл/кг, суточная — 20—40 мл/кг).
Глюкозоновокаиновую смесь применяют в соотношении 1:1 5% или 10% раствора глюкозы и 0,25% раствора новокаина (расчет проводится по новокаину). Разовая доза составляет 8 мл/кг, суточная — 16—32 мл/кг, Повышение дозы гемодеза, реополиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл на 1 кг массы тела в час при условии равномерного распределения этих веществ в течение суток. Используемые инфузионные растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, кислотно-щелочного состояния.
При соблюдении перечисленных условий удается усилить и поддерживать выделительную функцию почек на необходимом уровне, однако у 10—12% детей возникает необходимость использовать диуретики. Фуросемид в дозе 1—3 мл/кг вводят повторно через 1—2 ч, при этом диурез возрастает через 3—12 мин на 1—2 ч. Маннит (1 г на 1 кг массы тела) применяют, когда необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4—6 ч. Диуретическое действие начинается через 35—40 мин после начала введения. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.
Особенностью форсированного диуреза у детей в условиях специализированного отделения является увеличение объема диуреза до 25 мл на 1 кг массы тела в час с оптимальным объемом суточного диуреза при О. легкой степени от 3 до 6, среднетяжелой — от 8 до 16, для тяжелой от 9 до 14 и крайне тяжелой от 4 до 6 мл на 1 кг массы тела в час. В процессе лечения учитывают и корригируют невидимые потери жидкости ребенком с дыханием, через кожу, с калом. С учащением дыхания на каждые 10 дыхательных движений потери жидкости увеличиваются на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потере примерно 10 мл/кг в сутки жидкости на каждый градус.
В стационарах общего профиля удаление яда возможно путем частичного замещения крови, которое можно считать методом детоксикационной терапии, особенно эффективным на ранних этапах интоксикации. Показанием к заменному переливанию крови являются тяжелые О. метгемоглобинообразователями, мышьяковистым водородом и другими чрезвычайно опасными ядовитыми веществами, а также терминальные состояния, вызванные острыми отравлениями, когда невозможно провести другие (экстракорпоральные) методы детоксикации.
Проведение частичного (до 1 объема циркулирующей крови) замещения рекомендуется у тяжело больных как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и разбавления оставшегося вещества последующим введением крови, плазмы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозы. При этом необходима постоянная ингаляция увлажненного кислорода, введение кортикостероидов, антигистаминных препаратов. Частичное замещение позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикации; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5—8 мл на 1 кг массы тела в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 21/2—3 ч, замещение еще одного объема крови. Частичное замещение крови проводят в количестве одного объема циркулирующей крови с использованием 70% консервированной крови и 30% кровезаменителей.
В неотложных случаях при отсутствии донорской крови проводят экссангвинодилюцию в объеме 30%, которую заканчивают переливанием 70% доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвинодилюции является возможность ее применения в качестве неотложной меры у больных, находящихся в терминальном состоянии, как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и за счет разбавления последующим введением кровезаменителей. Это приводит к перераспределению яда, выходу его из тканей в сосудистое русло и уменьшению явлений интоксикации.
Замещение проводят через магистральную вену. С этой целью вену (подключичную, подвздошную, яремную) пунктируют. Объем удаленной крови не должен превышать 30% объема циркулирующей крови, количество введенных кровезаменителей зависит от состояния волемии. Метод может сочетаться с гемосорбцией, проводимой последовательно через один или полтора часа после замещения крови до одного объема, гипербарической оксигенацией. Метод экссангвинодилюции не является специфическим для какого-либо токсического вещества и может применяться при отравлении любым химическим веществом. Эффективность его не зависит от молекулярного веса, прочности связи с белками плазмы и других физико-химических свойств яда.
В числе хирургических методов детоксикации доступным является перитонеальный диализ. У детей применяют прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл на 1 кг массы тела ребенка с экспозицией в течение 30—40 мин и общей продолжительностью сеанса 6—8 ч. Перед началом сеанса мочевой пузырь катетеризируют, диурез поддерживают в течение всего периода диализа на уровне 5—8 мл на 1 кг массы тела в час. Противопоказаниями являются асептический перитонит, терминальное состояние. Экстракорпоральная детоксикация с использованием гемосорбции, гемодиализа осуществляется в специализированных стационарах.
Гемосорбция используется у детей в токсикогенной фазе, при О. различными химическими веществами, и в соматогенной у больных с острой почечно-печеночной недостаточностью. Применяется у тяжело больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием у детей (также как и у взрослых) служит декомпенсированное нарушение центральной и периферической гемодинамики. Гемоперфузия осуществляется путем вено-венозного и артериовеноэного подключения колонки с сорбентом. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается на уровне 8—10 мл на 1 кг массы тела в час. Если во время сеанса происходит некоторое снижение артериального и венозного давления, необходимо уменьшить скорость и объем кровотока и использовать лекарственную корригирующую терапию.
Гемодиализ применяют в токсикологической практике у детей с экзогенной и эндогенной интоксикациеи как, самостоятельный метод, так и в сочетании с форсированным диурезом, гемосорбцией. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используют вено-венозную катетеризацию бедренных вен для больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование по Скрибнеру у больных в соматогенной фазе при явлениях острой почечной недостаточности. Скорость перфузии от 50 до 150 мл/мин: у детей в возрасте от 1 года до 3 лет скорость кровотока поддерживают в пределах до 100 мл/мин. Гепаринизацию проводят из расчета 250 ЕД/кг, сеанс начинают при удлинении времени свертывания крови, контроль за свертываемостью осуществляется через 10—50 мин. При угрозе кровотечения, у больных с геморрагическим синдромом используют регионарную гепаринизацию — одновременное введение гепарина в артерию и протамин-сульфата в вену. Это позволяет избежать кровопотери и предупредить тромбообразование в аппарате. Сочетание применения гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и поддерживает выделительную функцию почек. Водная нагрузка осуществляется в объеме 1—6 мл на 1 кг массы тела в час.
Гипербарическую оксигенацию применяют у детей для лечения гипоксий различного характера, в частности при отравлении окисью углерода, метгемоглобинообразователями, при отеке мозга в соматогенной фазе отравлений производными барбитуровой кислоты, фосфорорганическими соединениями, при острой почечно-печеночной недостаточности.
Осложнения. В результате перенесенного тяжелого О. и проведенного комплекса реанимационных мероприятий могут отмечаться различные осложнения. Наиболее часто встречаются метаболические нарушения в миокарде, миокардит, нарушения тонуса периферических сосудов, функции печени и почек, анемия: поражение ц.н.с., периферические невриты: могут развиться флебиты, пневмония, трахеобронхит, ларингит, отит, цистит, уретрит и др. По мере выздоровления восстанавливаются нарушенные функции организма, однако имеющиеся изменения лишь временно компенсируются, а в дальнейшем реализуются в виде изменения реактивности организма, тех или иных соматических и неврологических нарушений. В случаях отравления высокотоксичными ядами у больных могут сохраняться стойкие остаточные явления. У детей с отравлением прижигающими ядами ожоговые изменения слизистой оболочки желудка и пищевода часто заканчиваются частичной или полной рубцовой непроходимостью: причиной ее являются преимущественно щелочи, уксусная эссенция, неорганические кислоты. Этим больным на 3—9-е сутки в зависимости от тяжести общего состояния проводят эзофагогастроскопию с предварительной премедикацией за 30—40 мин, детям младшего возраста под общим наркозом. При поздних сроках обращения приходится проводить бужирование пищевода за нитку: в некоторых случаях при полной анатомической непроходимости осуществляют эзофагопластику. У некоторых больных в течение первых 2 месяцев возникает желудочное кровотечение, плохо поддающееся консервативной терапии и иногда требующее полной или частичной резекции желудка.
Реабилитация. Все дети, перенесшие О., подлежат активному диспансерному наблюдению и лечению с первых же дней выписки из стационара. Диспансеризация является важным свершающим этапом в общей структуре лечения токсикологических больных. Оптимальными сроками для динамического наблюдения являются следующие: первый осмотр через 10—15 дней после выписки из стационара, в дальнейшем через каждый месяц в течение первых 3 месяцев Последующие наблюдения и обследования проводятся в течение первого года каждые 3—6 мес., в течение следующего года — через 8—10 мес. Эта схема может меняться у больных, состояние здоровья которых требует изменения лечебных и оздоровительных мероприятий. Дети, у которых в ходе диспансеризации выявлена патология, выходящая за рамки функциональных нарушений, подлежат более длительному наблюдению.
У детей-реконвалесцентов, перенесших острое О., неврологические изменения остаются в течение нескольких лет и зависят от тяжести О., осложнений в период токсигенной и соматогенной фаз заболевания, преморбидного состояния, характеризуются церебрастеническими и гипоталамическими изменениями (вегетососудисто-висцеральная дисфункция), подкорковыми нарушениями, нередко судорожным синдромом. Возможно развитие тика, энуреза, логоневроза. Отравление оказывает влияние на остроту центрального зрения, выявляются признаки близорукости, изменения сосудов сетчатки.
Изменения со стороны органов дыхания проявляются гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения, учащением острых респираторных заболеваний, отоларингологической патологией, рецидивирующими пневмониями, бронхитом, в некоторых случаях с астматическим компонентом. Индекс здоровья у этих детей снижается в 2,5—3 раза, особенно в течение первых 6 месяцев.
У реконвалесцентов в посттоксическом периоде, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, выявляется дисфункция пищеварительной системы различной продолжительности и тяжести. Нередко она сопровождается появлением или обострением экссудативно-катарального диатеза, пищевой аллергии. У больных, перенесших О. прижигающими ядами, возможна в отдаленном периоде малигнизация рубцовой ткани пищевода. Эта группа больных требует постоянного наблюдения и контроля за состоянием слизистой оболочки пищевода.
Со стороны почек сохраняется дисфункция канальцев, более стойкая и продолжительная после тяжелого и осложненного О. Дети с такой патологией предрасположены к возникновению инфекции мочевыводящих органов и нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, иногда в течение 3—5 лет. Детей, перенесших О. в тяжелой форме. О. с различными осложнениями, относят к группе риска с возможным развитием подострых или хронических форм патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Диспансерное наблюдение проводят после выписки из стационара. Объем реабилитационной помощи зависит от возраста. Ее начинают с общеукрепляющих мероприятий, включающих щадящий режим дня, адекватный возрасту и общему состоянию больного. Для детей, у которых причиной О. явилась суицидальная или парасуицидальная установка, необходима нормализация эмоционального климата в семье, школе, повседневном окружении. Необходима санация очагов инфекции, профилактика (особенно в течение первых месяцев после О.) интеркуррентных заболеваний.
При проведении диспансерного наблюдения целесообразно использовать комплекс исследований, который включает различные методы. Так, детям, перенесшим О. в тяжелой и среднетяжелой форме, показано электрокардиографическое исследование; первый раз его проводят через месяц после выздоровления, далее по показаниям. Реконвалесцентам, находившимся в терминальном состоянии или перенесшим в остром периоде О. клиническую смерть, необходимы поликардиография, реовазография, реоэнцефалография, электроэнцефалография. Электрофизиологические исследования ц.н.с. проводят также детям, перенесшим тяжелые О. ядами нейротропного действия, а также имевшим ранее церебральные дефекты, судорожный и менингеальный синдромы. В этих случаях целесообразно провести эхоэнцефалографию. За детьми, перенесшими различные поражения органов дыхания (аспирационно-обтурационные формы нарушения внешнего дыхания, подвергавшиеся интубации трахеи, бронхоскопии, искусственной вентиляции легких, трахеостомии), необходим рентгенологический контроль, который проводят через месяц после выписки из стационара, далее — по показаниям. После перенесенных О. прижигающими ядами могут быть показаны по рекомендации хирурга эзофагогастроскопия, либо контрастная рентгенография пищевода в первые 1—3 мес. после выписки, далее ежегодно в течение нескольких лет (при соответствующих показаниях).
Ежемесячно в течение 3 мес. проводят развернутый клинический анализ крови, биохимические исследования функции печени по показаниям, общий и биохимический анализ мочи. Детям, часто болеющим (после отравления) инфекционными болезнями, показано иммунологическое обследование для определения состояния иммуногенеза и направленной терапии.
Практически здоровые дети после обследования и наблюдения в течение первых трех месяцев снимаются с учета. Сроки диспансеризации и отвода от прививок могут увеличиваться в зависимости от состояния ребенка. Прививки проводят на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—1 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиомиелита и АКДС осуществляется раздельно.
Профилактика острых О. у детей начинается еще в период беременности. В женской консультации с женщиной проводят беседу о вредном воздействии различных лекарственных средств и химических веществ на развивающийся плод. При выписке матери и ребенка из родильного дома и в период патронажа врач или медсестра проводят с матерью беседу о правилах хранения лекарственных средств и химических веществ в быту и о возможности О. ими новорожденного и грудного ребенка при выделении их с материнским молоком. С ростом ребенка, при достижении им возраста 8—10 мес. (начало самостоятельного передвижения), родители должны быть предупреждены об опасности нахождения домашней аптечки и препаратов бытовой химии в доступных для ребенка местах. Врачи дошкольных учреждений и школ проводят постоянную работу с воспитателями, педагогами, которые должны быть осведомлены о возможном групповом О. детей во время игр, при сборе дикорастущих ягод, грибов.
Библиогр.: Михельсон В.А. и Маневич А.З. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии, М., 1976; Михов X. Отравления у детей, пер. с болг., М., 1985; Отравления в детском возрасте, под ред. И.В. Марковой, Л., 1977; Таболин В.А. Особенности фармакотерапии в детском возрасте, М., 1986.
