Неврозы

Неврозы (neuroses; греч. neuron нерв + -osis) — обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами. Основной причиной возникновения Н. является психическая травма, однако имеют значение и преморбидные особенности личности. Чем больше предрасположенность к развитию Н., тем меньшее значение имеет психическая травма. Понятие «преморбидная личностная предрасположенность к неврозам» включает унаследованные от родителей такие черты характера, как эмоциональная неустойчивость, тревожность, ранимость; особенности формирования личности и уровень ее зрелости; различные астенизирующие факторы, предшествующие возникновению Н. (например, соматические болезни, переутомление, недосыпание). Большое значение имеют особенности формирования личности.

Так, отмечено, что психические травмы, перенесенные в детском возрасте, способствуют появлению Н. у взрослых. При этом играет роль и возраст, в котором ребенок оказался в психотравмирующей ситуации, т.к. черты, свойственные именно этому периоду, могут сохраниться у взрослого, например, у взрослого человека, в возрасте 7—11 лет потерявшего родителей, перенесшего длительную разлуку с ними или переболевшего тяжелым соматическим заболеванием с длительным пребыванием в больнице, могут отмечаться такие личностные особенности, как чрезмерная непосредственность в общении, эмоциональная лабильность, т.е. черты, свойственные детям 7—11 лет. Наличие их у взрослого человека создает трудности в общении с окружающими и ведет к нарушению адаптации. В возрасте 11—14 лет формируется интеллектуальная деятельность. С этого периода подросток может самостоятельно строить сложные умозаключения, планировать поступки. Обычно становление интеллектуальной деятельности сопряжено с усложнением эмоциональной сферы.

При психотравмирующих ситуациях живость, активность, заинтересованность в происходящем, наблюдающиеся в норме, подавляются неприятными переживаниями. Развивающаяся интеллектуальная деятельность может приобретать отвлеченный характер. Подросток, переживший психическую травму, становится как бы более взрослым. Он начинает много читать, рассуждать о сложных проблемах в ущерб контактам со сверстниками и интересам, свойственным детям его возраста. При этом расстройства психики отсутствуют, но гармоничность процесса формирования личности нарушается. Большую роль в неправильном формировании личности играют дефекты воспитания. Родители, чрезмерно опекающие ребенка, подавляют его активность, навязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, часто предъявляют повышенные требования к школьным успехам, унижают его. В таких условиях формируются такие черты характера, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, появляются затруднения в общении со сверстниками. Эти черты, сохранившиеся у взрослых, могут предрасполагать к неврозам.

Когда же ребенок становится кумиром семьи, не знает никаких запретов, любым его поступком восторгаются, все желания немедленно удовлетворяются, у него не формируется целеустремленность, способность преодолевать трудности, сдержанность и другие качества, необходимые в общении с окружающими. При развитии Н. отмечается определенная последовательность появления симптомов. Так, на первых этапах ведущими являются вегетативные нарушения, в дальнейшем присоединяются сенсомоторные (соматические), эмоциональные и вдеаторные. Эти расстройства при разных Н. имеют свои особенности. например, идеаторные расстройства при неврастении выражаются в невозможности сосредоточиться, повышенной отвлекаемости, истощаемости интеллектуальной деятельности, невозможности усваивать необходимый материал; при истерическом неврозе — в эмоциональной логике, когда в основе поступков, оценок и выводов лежит эмоциональная оценка окружающего, а не адекватный анализ событий; при неврозе навязчивых состояний — в усложнении навязчивостей, присоединении к фобиям «умственной жвачки», навязчивых сомнений. Значительная выраженность идеаторных нарушений свидетельствует о затяжном характере Н. и переходе их в невротическое развитие личности.

Принято различать три основные клинические формы неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний; в 70—80-е гг. отечественные психиатры стали выделять также невротическую депрессию (депрессивный невроз). В Международной классификации болезней представлено большее число неврозов, например невротические фобии, невроз страха (тревоги), ипохондрический невроз. Клиническая практика и длительные катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что эти формы могут оцениваться как этапы в динамике основных форм неврозов. Неврастения проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью психической деятельности. На первом этапе развития заболевания наиболее выражены вегетативные нарушения: у больных при любой физической или эмоциональной нагрузке появляются сердцебиение, повышенная потливость, похолодание конечностей, нарушается сон и аппетит. Эти расстройства, внезапно возникнув, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но быстро пробуждается от действия незначительного раздражителя, испытывает острый голод, но после приема нескольких ложек пищи аппетит пропадает.

На следующем этапе отмечаются чрезмерная чувствительность к различным внешним раздражителям и ощущениям со стороны внутренних органов. Больные плохо переносят перепады температуры окружающей среды, а также яркий свет, громкие звуки. Ощущения работы внутренних органов начинают доходить до сознания больного. Он чувствует биение сердца, перистальтику кишечника и т.п. Эти ощущения настораживают больного, создают ипохондрическую настроенность (см. Ипохондрический синдром). Часто отмечаются жалобы на головную боль (больные говорят, что на голову как бы надет обруч или каска). Описанные ощущения усиливаются при попытке больного работать. Нарушения моторики проявляются в том, что больному становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу, крайне мучительно длительное ожидание. Они постепенно утрачивают способность владеть своими чувствами, по ничтожному поводу расстраиваются, плачут, часто обижаются, раздражены, но быстро успокаиваются. Самочувствие неустойчивое, подвержено значительным колебаниям. Настроение чаще понижено, выражены чувство недовольства собой и постоянная готовность к обиде и раздражению.

Интеллектуальная деятельность затруднена. Больные не могут сосредоточиться на более или менее длительный срок. Включившись в работу, через несколько минут ловят себя на мысли, что думают о другом, не в состоянии воспроизвести прочитанное, забывают имена, даты, номера телефонов. При низкой работоспособности они пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но не могут довести их до конца из-за отвлекаемости и быстрой истощаемости. Условно выделяют два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются непомерно большие, главным образом интеллектуальные, нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную длительными психотравмирующими ситуациями; обычно имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Истерический невроз характеризуется повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больного. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств; они напоминают проявления самых различных болезней. При истерическом неврозе также отмечается последовательность в развитии симптоматики — от вегетативных и сенсомоторных нарушений до эмоциональных и идеаторных.

В современных условиях в связи с патоморфозом истерических расстройств сравнительно редко встречается классический истерический припадок; он чаще напоминает вегетативный (вегето-сосудистый) пароксизм с кардиологической симптоматикой, по типу гипертонического криза и др. При вегетативном приступе часто наблюдается тотальный тремор («трясучка»). Вместо описываемых ранее при истерии нарушений чувствительности по типу носков, чулок, перчаток обычно отмечаются онемение конечностей, покалывание, жжение, иногда снижение чувствительности; вместо параличей — слабость в ногах и руках, пошатывание при ходьбе; вместо мутизма (отсутствия речи) — заикание, запинки в речи. В психотравмирующей ситуации могут возникать истерические моносимптомы, например блефароспазм, мутизм. При истерическом неврозе больные, с одной стороны, подчеркивают исключительность и непонятность своих страданий, описывая их как «ужасные, непереносимые боли», «сотрясающий озноб», необыкновенный, неповторимый, неизвестный ранее характер симптомов, с другой, — проявляют безразличие к парализованной конечности, не тяготятся слепотой или нарушением речи. Эмоциональные расстройства характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям (например, плачем, переходящим в рыдания).

При длительном течении истерического невроза у больных в оценке происходящих событий появляются черты эмоциональной логики, поведение становится демонстративным, театральным, возникают стремление привлекать к себе внимание, эгоцентризм. У них нарастает также чувствительность в отношении внешних воздействий, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события. Невротическая депрессия чаще развивается у лиц с такими чертами характера, как прямолинейность, ригидность, бескомпромиссность. Им свойственна эмоциональная насыщенность переживаний со стремлением удержать внешние проявления чувств. Невротическая депрессия протекает как легкая форма депрессии; преобладает грустное настроение, адинамия, нередко с явлениями навязчивости и ипонхондрически-сенестопатическими явлениями. При ней, как и при других Н., на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений (так называемый этап соматических жалоб). Выделяют два варианта психотравмирующих ситуаций, приводящих к невротической депрессии.

При первом варианте у больного во всех сферах деятельности складываются неблагоприятные взаимоотношения («неудачна вся жизнь больного»); при втором варианте больной вынужден жить в ситуации «эмоционального лишения» (длительная разлука, отсутствие эмоционального контакта с близкими, взаимоотношения, которые надо скрывать, неудовлетворенность жизнью, отсутствие «эмоциональной отдушины» и др.). Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые; в большей степени они обусловлены преморбидными особенностями больных. Отрицательные эмоции, вызванные психотравмирующими ситуациями, подавляются. В этих случаях на первом этапе невротической депрессии возникают вегетативно-соматические расстройства; колебания АД, сердцебиения, головокружения, дисфункции желудочно-кишечного тракта. С такими жалобами они обычно обращаются к терапевту, не фиксируя внимания на психогенном характере расстройств. В дальнейшем нарастает пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией, а терапевт объясняет его соматическим состоянием, т.к. у больных часто наблюдается стойкая артериальная гипотензия и симптомы спастического колита.

Легкая форма депрессии проявляется обычно жалобами на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Постоянны нарушения сна (затрудненное засыпание или внезапные пробуждения среди ночи с чувством тревоги и сердцебиением; в утренние часы больные испытывают разбитость и вялость, просыпаются с трудом). У больных не наблюдается тоскливого отношения к будущему; они, как правило, не говорят, что будущее мрачно, бесперспективно, даже при объективно неразрешимой психотравмирующей ситуации (например, при неизлечимой болезни ребенка) у них сохраняется надежда на светлое будущее, на благоприятное разрешение ситуации. Депрессивная симптоматика более отчетлива в травмирующей ситуации. Поскольку она чаще касается семейно-сексуальных взаимоотношений, то больные чаще «спасаются бегством в работу», где чувствуют себя значительно лучше. Для таких больных наиболее тяжелы свободные дни, праздники и отпуска. Течение невротической депрессии волнообразное. При ее нарастании появляется слезливость.

Больные начинают плакать по любому поводу и часто без повода. Именно слезливость нередко заставляет их обратиться за помощью к врачу. Невроз навязчивых состояний характеризуется появлением разнообразных по содержанию и форме навязчивостей, которые обычно сопровождаются тревогой, опасениями, пониженным настроением, а также разнообразными вегетативными расстройствами — тахикардией, повышенной потливостью, зябкостью, колебаниями АД, вазомоторными реакциями. Более подробно — см. Навязчивые состояния. Лечение должно проводиться психиатром и психотерапевтом. В начале болезни целесообразна госпитализация в специальное отделение для лечения больных неврозами при психиатрических или соматических больницах. Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющую терапию (витамины, ноотропные препараты, рациональная диета, прогулки, физические упражнения, массаж и др.), назначение психотропных средств, а также психотерапию. При истерическом неврозе применяют нейролептики типа тиоридазина (сонапакса), тизерцина, неулептила в малых дозах; при неврастении — транквилизаторы (седуксен, тазепам и др.); при неврозе навязчивых состояний рекомендуется сочетание антидепрессантов в малых дозах (амитриптилин, азафен) с нейролептиками (галоперидол) или с транквилизаторами.

При невротической депрессии показаны антидепрессанты, обладающие стимулирующим действием, при выраженной тревоге — нейролептики в малых дозах. Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клинической формы Н. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов (например, блефароспазма, мутизма) проводится несколько сеансов гипноза. При неврастении рекомендуется обучение приемам аутогенной тренировки; при невротической депрессии проводят психотерапевтические беседы для выявления психотравмирующей ситуации и отношения больного к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Для восстановления работоспособности и социальной адаптации требуется длительное время, но при правильной организации комплексного лечения может наступить полное выздоровление.

Библиогр.: Гиляровский В.А. Избранные труды, М., 1973; Карвасарский Б.Д. Неврозы, М., 1980; Краснушкин Е.К. Избранные труды, с. 247, М., 1460: Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 2, с. 231, М., 1988; Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства, М., 1987.