Мочегонные средства
Мочегонные средства (diuretica; синоним: диуретики, диуретические средства) — лекарственные средства, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение количества жидкости в организме. Мочегонные средства подразделяют на салуретики, калийсберегающие и осмотические диуретики. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия и в меньшей степени ионов калия. К ним относят фуросемид (производное сульфамоилантраниловой кислоты) и близкий к нему по строению буметанид; кислоту этакриновую (производное феноксиуксусной кислоты): дихлотиазид, циклометиазид (производные бензотиадиазина) и близкие к ним по действию оксодолин и клопамид; эуфиллин (производное ксантина).
Калийсберегающие М.с., отличающиеся тем, что одновременно с усилением выведения ионов натрия из организма задерживают выведение ионов калия, включают антагонист альдостерона спиронолактон, а также триамтерен (производное аминоптеридина) и амилорид (производное пиразинамида). Осмотическими диуретиками являются маннит и мочевина. Основным эффектом М.с. является их натрийуретическое действие, т.е. способность увеличивать выделение ионов натрия из организма вследствие уменьшения их реабсорбции в канальцах почек. В физиологических условиях с мочой выделяется менее 1% от фильтрационного заряда натрия, т.е. количества этого иона, фильтрующегося в почках, поскольку остальное его количество реабсорбируется в почечных канальцах. Способность отдельных М.с. усиливать выделение ионов натрия с мочой неодинакова. Так, фуросемид, буметанид и кислота этакриновая увеличивают количество выделяемого натрия до 25% от величины фильтрационного заряда, дихлотиазид — до 8%, калийсберегающие диуретики, а также эуфиллин — до 2—5%. Т. о., натрийуретическая активность наиболее выражена у фуросемида, буметанида и кислоты этакриновой. Наименее эффективными в этом отношении являются калийсберегающие диуретики (спиронолактон и др.) и эуфиллин. Наряду с диуретическим эффектом важным свойством М.с. является их способность понижать АД.
Гипотензивное действие М.с. связано со снижением периферического сосудистого сопротивления вследствие понижения содержания воды и ионов натрия в сосудистой стенке и уменьшения степени ее гидратации, а также с вызываемой М.с. гиповолемией, развивающейся вследствие потери организмом ионов натрия и воды. Под влиянием М.с. усиливается выделение не только ионов натрия, но и ионов хлора и воды. Кроме того, салуретики повышают выделение ионов калия, что нежелательно, т.к. это ведет к снижению его содержания в крови и тканях и способствует развитию гипокалиемии. Некоторые М.с., в частности производные бензотиадиазина, активно секретируются клетками канальцевого эпителия и конкурентно тормозят секрецию мочевой кислоты, в результате чего повышается ее концентрация в крови. Салуретики в результате уменьшения объема внеклеточной жидкости, а также, вероятно, вследствие стимуляции зоны плотного пятна в дистальном канальце большим количеством нереабсорбировавшихся ионов хлора и натрия усиливают секрецию ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Маннит снижает секрецию ренина почками. Диуретики различаются по локализации их эффекта в нефроне и влиянию на биофизические и биохимические механизмы транспорта ионов в канальцах почки. Фуросемид, кислота этакриновая и буметанид вызывают диуретический эффект за счет блокады активного транспорта ионов хлора в толстом отделе восходящей части петли нефрона, в связи с чем эту группу М.с. обозначают как петлевые диуретики.
Производные бензотиадиазина (дихлотиазид, циклометиазид) и оксодолин действуют на начальную часть дистальных канальцев. Они обладают менее выраженным, чем фуросемид, диуретическим эффектом. Калийсберегающие диуретики действуют в области дистального отдела нефрона. Они усиливают выделение натрия с мочой, одновременно снижая выделение ионов калия и водорода. Спиронолактон является структурным аналогом и конкурентным антагонистом альдостерона — минералокортикоидного гормона коры надпочечника. Эффект других калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорвда) не связан с блокадой альдостероновых рецепторов. Эти препараты непосредственно уменьшают проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и калия. В результате этого нарушается обмен ионов между цитоплазмой клеток дистального канальца и внутриканальцевой жидкостью, выделение калия понижается, а натрия возрастает. Осмотические диуретики (маннит, мочевина), фильтруясь в клубочках, повышают осмотическое давление в канальцах почек и препятствуют реабсорбции воды, главным образом в проксимальном канальце. Кроме того, в проксимальном канальце под влиянием этих М.с. увеличивается проницаемость межклеточных соединений и возрастает поток жидкости из интерстиция внутрь канальца. При действии маннита и мочевины, очевидно, благодаря снижению секреции ренина почками, расширяются приводящие артериолы клубочков, вследствие чего повышается клубочковая фильтрация и увеличивается кровоток в мозговом веществе почки.
Метаболизируются М.с. в различной степени. Так, большая часть фуросемида выделяется в неизмененном виде. Одним из возможных метаболитов фуросемида является его глюкуронид. Буметанид практически не метаболизируется. Кислота этакриновая метаболизируется, один из ее метаболитов представляет собой комплекс с цистеином. Наиболее значительно метаболизируется спиронолактон. Уже через 10 мин после его введения образуются метаболиты канренон и канреноат. Диуретическим эффектом обладает лишь канренон. Медленно выделяясь почками, он обусловливает диурез в течение 1 сут. и более. Триамтерен только на 1/3 выделяется почками в неизмененном виде. Его основным метаболитом является эфир триамтерена и серной кислоты, который обладает диуретическим эффектом. Мочегонные средства применяют при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома, т.к. эти препараты первично повышают выделение ионов натрия из организма и вторично усиливают выделение воды, способствуя тем самым уменьшению отеков.
Диуретики используют также при лечении гипертонической болезни и симптоматических гипертензии. При этом салуретики (производные бензотиадиазина, оксодолин) часто комбинируют с калийсберегающими диуретиками, в частности с триамтереном, а также с антагонистом альдостерона спиронолактоном. Диуретики с максимальным натрийуретическим эффектом и минимальным латентным периодом действия (например, фуросемид, кислоту этакриновую) назначают для форсированного диуреза при острых отравлениях различными химическими соединениями. С той же целью используют маннит. Применение М.с. целесообразно для профилактики ишемического повреждения почек после операций с искусственным кровообращением. Для лечения отека мозга в качестве средств дегидратационной терапии показаны осмотические диуретики и фуросемид. Для профилактики острой почечной недостаточности, особенно при ишемии почки, используют маннит и фуросемид, которые вызывают усиление тока жидкости по канальцам и тем самым препятствуют закупорке просветов канальца продуктами распада ишемизированных клеток. Препараты М.с. с максимальной скоростью развития и выраженностью диуретического эффекта (фуросемид) применяют при остром отеке легких. Некоторые мочегонные средства, например производные бензотиадиазина (дихлотиазид и др.), назначают при лечении несахарного диабета, т.к. указанные препараты уменьшают жажду и способствуют снижению полиурии. Общими противопоказаниями к применению всех М.с. являются гипотензия, явления дегидратации и гиповолемии.
Библиогр.: Лебедев А.А. Диуретики и кровообращение, М., 1984, библиогр.; Лебедев А.А. и Дубищев А.В. Клиническая фармакология диуретиков, Куйбышев, 1985, библиогр.
