Мониторное наблюдение

Мониторное наблюдение (англ. monitor контролировать, проверять: синоним: мониторирование, мониторинг) — длительное, проводимое на протяжении нескольких часов или суток, слежение за состоянием жизненно важных функций организма путем непрерывной или с короткими перерывами регистрации показателей этих функций (частоты пульса и дыхания, температуры тела, АД, ЭКГ и др,). М.н. используется как в клинической практике, так и в экспериментальных исследованиях на животных. Например для изучения влияния на различные функции медикаментов. По времени анализа данных М.н. различают две принципиально различные его формы. Первая предполагает максимальное приближение анализа показателей к реальному времени их регистрации, вторая — проведение анализа М.н. в какой-либо период исследования после его завершения.

Главная цель М.н. в реальном времени состоит в немедленном выявлении нарушений жизненно важных функций для своевременного принятия мер к их нормализации. Существуют различные системы такого наблюдения. Наиболее простые из них заключаются в том, что отклонение исследуемых показателей от нормальных значений констатирует непосредственно врач, наблюдающий динамику исследуемого параметра на экране осциллоскопа (чаще всего кардиоскопа) либо с помощью стрелочных или цифровых индикаторов. При появлении патологических отклонений врач включает регистрирующее устройство (например, электрокардиограф) и при необходимости оказывает больному немедленную помощь.

Более совершенны автоматизированные системы М.н., которые в случае возникновения патологических изменений изучаемого показателя дают звуковой и световой сигнал тревоги и одновременно автоматически включают самопишущее или распечатывающее устройство, снабженное отметчиком даты и текущего времени, что позволяет в дальнейшем ретроспективно проанализировать имевшие место в процессе М.н. события. Подобного рода системы используют для М.н. в условиях стационара. Форму М.н. с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения их изменений в процессе обычной для обследуемого деятельности или под влиянием определенных воздействий, например лекарственной терапии. Для такой формы М.н. необходимы портативные мониторы, размеры и вес которых не стесняют больного. Например, вес современных мониторов для регистрации АД и портативных кардиомониторов менее 1 кг. Их укрепляют на специальном широком поясе или надевают на широкой перевязи через плечо обследуемого. Эту форму М.н. используют как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.

Стационарное М.н. в большинстве случаев осуществляют с применением прикроватных мониторов (рис. 1). Чаще оно производится при патологических состояниях. чреватых развитием опасных для жизни больного осложнений, в палатах и блоках интенсивной терапии, в операционных во время обширных операций на сердце и крупных сосудах, в реанимационных отделениях, в специализированных отделениях по борьбе с отравлениями и др. Система для стационарного М.н. состоит из двух блоков: первый из них включает несколько прикроватных мониторов, укрепленных с помощью кронштейнов на стене, над койкой больного, или установленных на прикроватных столиках; второй блок — центральный пульт, на индикаторах которого дублируются все виды информации, регистрируемой прикроватным монитором. Находясь за центральным пультом (рис. 2), врач имеет возможность осуществлять одновременное или последовательное М.н. за несколькими больными. Отечественный монитор ДКС4Т?01 состоит из четырех прикроватных устройств с комплексами первичных преобразователей, снабженных индикаторами, и центрального пульта, на котором дублируются показания индикаторов и, кроме того, имеются регистрирующие устройства.

Прикроватные мониторы обеспечивают непрерывный контроль измеряемых параметров и подают сигналы тревоги при отклонении их за допустимые пределы. Эта модель позволяет контролировать ЭКГ, частоту пульса, дыхания и температуру тела. На центральном пульте происходит индикация значений наблюдаемых параметров методом обегающего контроля. ЭКГ всех четырех больных отражается на четырехканальном кардиоскопе центрального пульта непрерывно. Регистраторы так называемых медленных процессов с помощью распечатывающего устройства периодически фиксируют на бумаге в цифровом представлении частоту пульса, дыхания, температуру тела. При сигнале тревоги монитор автоматически в течение 30 с записывает ЭКГ больного, изменения которой вызвали этот сигнал, на одноканальном самописце. В некоторых моделях мониторов предусмотрена возможность воспроизведения ЭКГ, зарегистрированной непосредственно перед возникновением чрезвычайной ситуации. Использование и устройствах для М.н. микро-ЭВМ позволяет накапливать данные наблюдения в оперативной памяти компьютера и в дальнейшем выводить их и сжатом виде, получать новые показатели, математически обрабатывая исходные данные, проводить статистическую обработку информации, контролировать динамику состояния больного и управлять некоторыми терапевтическими процессами. В то же время ни один из существующих стационарных мониторов, даже в соединении с совершенными ЭВМ, не позволяет полностью автоматизировать наблюдение за больным. Такие неизбежные неполадки, как нарушение контакта между электродом электрокардиографического датчика и кожей больного, появление артефактов на регистрируемой кривой при движении больного и др., могут имитировать мониторную картину опасных для жизни патологических состояний (асистолии, фибрилляции желудочков, остановки дыхания и др.).

Совершенствование конструкций датчиков и электронных схем повышает помехозащищенность мониторов, т. е. позволяет значительно уменьшить число случаев ложной тревоги, вызванной артефактами. С этой же целью используют специальные системы электрокардиографических отведений, в которых все электроды фиксируют на передней стенке грудной клетки, на участках, где практически отсутствует мышечная ткань. Однако при автоматическом включении сигнала тревоги врач должен немедленно путем личного осмотра убедиться, что в состоянии больного действительно произошли серьезные изменения. Описаны случаи, когда врачи, ориентируясь только на показания мониторов, начинали реанимационные мероприятия без всяких оснований (например, при обрыве провода электрокардиографического электрода, когда прямая линия на ЭКГ расценивалась как признак асистолии). Многие мониторы, снабженные ЭВМ, предусматривают использование большего числа датчиков, в т.ч. позволяющих получить сведения о кислотно-щелочном равновесии, содержании газов в крови и ряде других биохимических параметров. В зависимости от конкретной задачи обычно производят контроль одного-двух показателей, т.к. постоянное наблюдение за большим числом жизненно важных функций при необходимости одновременно следить за состоянием нескольких больных приводит к рассредоточению внимания врача, его быстрому утомлению и может быть причиной ошибочных действий. Так, в блоках интенсивной терапии для больных острым инфарктом миокарда, как правило, проводят только мониторный контроль ЭКГ (кардиомониторное наблюдение), поскольку наиболее внезапным и притом одним из самых частых и тяжелых осложнений этого заболевания являются острые нарушения ритма и проводимости сердца.

Кардиомониторное наблюдение позволяет резко снизить, а в ряде случаев практически ликвидировать случаи смерти больных острым инфарктом миокарда от первичной фибрилляции желудочков. При отравлениях и в отделениях реанимации часто бывает необходимо мониторирование нескольких показателей одновременно, например ЭКГ, частоты дыхания, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия. Некоторые важные для диагностики и контроля за состоянием больного показатели мониторируются ограниченно из-за технических трудностей их регистрации или анализа даже на стационарных системах М.н. Так, мониторирование ЭЭГ для выявления, например, пароксизмов патологической биоэлектрической активности головного мозга, применяется реже, чем необходимо, из-за трудности визуального и автоматического анализа регистрируемых ЭЭГ. Недостаточно совершенны способы мониторирования АД, поскольку прямой метод его регистрации с помощью электроманометрического датчика предусматривает длительное нахождение катетера в просвете артерии. Другие способы мониторирования АД основаны на периодической (обычно каждые 15 мин) компрессии плеча резиновой манжетой и последующей медленной декомпрессии, как при измерении АД по Короткову (см. Кровяное давление), что нередко раздражает больных, мешает им спать и вызывает изменения давления, искажающие действительную его динамику.

Совершенствование мониторов АД направлено в первую очередь на то, чтобы избежать чрезмерного сдавления плеча манжетой. Для этого созданы более точные и надежные датчики, работа которых основана на плетизмографическом принципе. В лабораторной диагностической практике используют в основном М.н. с отсроченным анализом показателей, регистрируемых портативными мониторами. Таким способом могут мониторироваться, например, показатели АД, автоматически измеряемые косвенными методами и регистрируемые цифропечатным устройством портативного монитора. Наиболее распространенным в практике кардиологических отделений как стационаров, так и поликлиник, стало так называемое холтеровское мониторирование ЭКГ [по имени Холтера (J.F. Holter) — одного из авторов методики]. Создано значительное число систем для холтеровского мониторирования, в т.ч. отечественные приборы «Лента-ТМ» и «Лента-МТ». Эта форма М.н. почти полностью вытеснила применявшееся ранее телеметрическое мониторирование ЭКГ (см. Телеметрия), которое в полной мере сохранило свое значение лишь для космической медицины. Холтеровское мониторирование ЭКГ производят путем регистрации электрокардиографических сигналов после их преобразования на медленно движущуюся магнитную ленту портативного кардиомонитора в течение 12, 24 ч, а иногда и более. Одновременно регистрируются часы и минуты исследования.

С момента включения монитора больному предлагают вести дневник, в который он должен записывать по часам и минутам следующие события: отдых, сон, прием пищи, дефекацию, ходьбу (с указанием ее темпа), подъем по лестнице и спуск, а также другие виды физической нагрузки и ее интенсивность, психоэмоциональное напряжение с указанием его характера и интенсивности, боль и неприятные ощущения в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, приступ одышки, сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, а также другие события по усмотрению обследуемого. Непрерывная регистрация ЭКГ с автоматическим ее анализом позволяет уточнить частоту возникновения различных форм нарушения ритма сердца и проводимости, патологические смещения сегмента ST от изолинии и сопоставить выявленные изменения с теми или иными событиями (характер и степень физической активности, прием пищи, ощущение боли или перебоев в области сердца и др.), которые обследуемый хронометрировал в процессе М.н. Последующая расшифровка изменений ЭКГ, установленных в привычных для больного условиях жизни и нагрузки, позволяет врачу уточнить диагноз патологии сердца, дать больному конкретные и обоснованные рекомендации но режиму физической активности, посоветовать применение определенных лекарств (например, психотропных средств при четкой связи электрокардиографических признаков ишемии миокарда с эмоциональным перенапряжением) или сделать вывод о необходимости госпитализации больного для дополнительного обследования. Важно и то, что повторное холтеровское мониторирование обеспечивает объективную информацию об эффективности проводимого больному лечения антиаритмическими, антиангинальными средствами и их сочетаниями. Основными показаниями к мониторированию ЭКГ с помощью портативного кардиомонитора являются:

1) сведения, позволяющие предполагать наличие у больного экстрасистолии, пароксизмальных тахикардии или аритмии сердца либо транзиторных нарушений проводимости, которые удалось подтвердить обычными исследованиями;

2) необходимость уточнения формы, функционального класса и частоты возникновения аритмий сердца, установленных у больного общеврачебными методами исследования или при записи обычной ЭКГ;

3) подозрение на наличие у больного спонтанной, в т.ч. вариантной, стенокардии (стенокардии Принцметала), которая при М.н. подтверждается характерными для нее изменениями ЭКГ во время болевого приступа, возникающего в покое;

4) необходимость диагностики или уточнения тяжести течения безболевой формы ишемической болезни сердца, что возможно при выявлении с помощью непрерывного М.н. эпизодов патологического смещения сегмента ST и их связи с нагрузками определенного характера и интенсивности (для уточнения диагноза стенокардии напряжения целесообразнее проводить велоэргометрическое исследование или иную пробу с дозированной физической нагрузкой).

Расшифровка записей ЭКГ, полученных с помощью портативных кардиомониторов, производится с помощью специальных электронных устройств — дешифраторов. Разные системы дешифраторов отличаются друг от друга различной степенью автоматизации. Для всех этих систем характерна большая скорость протяжки магнитной ленты, в десятки или сотни раз превышающая скорость протяжки в регистрирующем устройстве. В процессе дешифровки комплексы ЭКГ, зарегистрированные за определенный промежуток времени, накладываются на экране дешифратора один на другой, образуя как бы «осредненный» комплекс. Если же на данном временном интервале зарегистрированы желудочковые комплексы (или комплекс), имеющие существенно иную форму, чем основной (например, желудочковые экстрасистолы), они не совпадают на экране осциллоскопа с «осредненным» комплексом и поэтому отчетливо видны.

При возникновении депрессии или элевации сегмента ST форма «осредненного» комплекса постепенно изменяется (сегмент ST медленно смещается вниз или вверх). Нередко выявляется постепенно возникающая инверсия зубца Т.Кроме визуального контроля в дешифраторах используется и звуковой; при этом каждый желудочковый комплекс сопровождается коротким щелчком. При достаточно быстрой протяжке магнитной ленты эти щелчки сливаются в равномерный гудящий тон, высота которого может постепенно изменяться при учащении или урежении частоты сердечных сокращений исследуемого. При возникновении экстрасистолии на фоне гудящего тона возникает своеобразное потрескивание. Пароксизм тахикардии на слух воспринимается как мгновенное изменение высоты тона, а пароксизм мерцательной аритмии — как появление шума.

В различных модификациях дешифраторов предусмотрены возможности автоматического выявления и регистрации определенных возникающих на ЭКГ изменений (конфигурации желудочкового комплекса, частоты сердечных сокращений, положения сегмента ST, нарушения равномерности интервалов между желудочковыми комплексами). Заключение о результатах длительного непрерывного мониторирования ЭКГ при использовании более простых систем М.н. формулирует врач. В более совершенных системах предусмотрена автоматическая распечатка заключения. При составлении заключения врач сопоставляет особенности ЭКГ, зарегистрированные во время М.н., с дневниковыми записями. В некоторых современных системах дневниковые записи вводятся в память прибора и с помощью компьютера автоматически сопоставляются с особенностями электрокардиографической кривой.

Дешифраторы снабжены самописцами, позволяющими записать интересующий врача отрезок ЭКГ; многие из них оснащены также распечатывающими устройствами для построения графиков (например, графика изменений частоты сердечных сокращений за время наблюдения, графика положения сегмента ST в течение мониторирования и т.п.) и таблиц (например, отражающих форму и частоту нарушений ритма сердца за период наблюдения). При автоматическом анализе данных М.н. его правильность проверяет врач, подписывающий заключение. Автоматические кардиомониторы входят в схемы многих современных имплантируемых кардиостимуляторов и дефибрилляторов. В этих случаях электрокардиографическая информация непосредственно поступает на вход электронного решающего устройства. При определенных обстоятельствах, например при снижении частоты сердечных сокращений до заданного уровня, возникновении фибрилляции предсердий или желудочков, пароксизмальной тахикардии, устройство подает сигнал включения стимулятора или дефибриллятора, а также определяет режим работы и момент выключения этих приборов.