Кисть
Кисть (manus) — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава, расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. В кисти различают ладонную и тыльную поверхности и три части: запястье, пясть и пальцы. Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; второй, дистальный, ряд — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.
Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев. Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги).
Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II—V пальцев. Кожа на ладонной поверхности К. и пальцев значительно толще, чем на тыльной. В ней содержатся потовые железы, а также сконцентрировано большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания. Подкожная клетчатка ладони плотная. Ладонный апоневроз особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника, в вершину которого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам Здесь апоневроз расходится на четыре плоских тяжа; между ними натянуты поперечные пучки. Далее, переходя в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышения большого пальца и мизинца, апоневроз образует три фасциальных ложа — два боковых (для мышц большого пальца и мизинца) и срединное для сухожилий сгибатели пальцев. В них скапливается экссудат при воспалительных процессах. Мышцы К. условно делят на две группы: короткие (собственные) мышцы К. и длинные (мышцы предплечья).
Среди собственных мышц К. особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, осуществляющие противопоставление его остальным, что обеспечивает захват. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец; короткий сгибатель большого пальца; мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая его. В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца; здесь же начиная от локтевого края К. расположены еще три мышцы: отводящая, сгибающая и противопоставляющая мизинец. Средняя группа собственных мышц К. состоит из 4 червеобразных мышц, сгибающих основные фаланги и разгибающих средние и ногтевые, и 7 межкостных мышц: 3 ладонных, приводящих II—V пальцы, и 4 тыльных, отводящих эти пальцы. Так называемые длинные мышцы К. начинаются от дистального конца плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья. К ним относят лучевой и локтевой сгибатели кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностный и глубокий сгибатели II—V пальцев. Сгибатели пальцев в нижней трети предплечья переходят в сухожилия, окруженные синовиальными влагалищами. Эти сухожилия идут с предплечья на К. через запястный (карпальный) канал.
На пальцах они расположены в узких костно-фиброзных каналах. На уровне основной фаланги пальца каждое сухожилие поверхностного сгибателя разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к средней фаланге. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между двумя ножками поверхностного и заканчивается у основания ногтевой фаланги. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца. Кожа тыльной поверхности кисти подвижная, имеет сальные железы, покрыта волосами. Тыльная фасция на уровне запястья образует тыльную связку запястья и шесть костно-фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Между первым из них, где лежат сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей его мышцы, и вторым каналом длинного разгибателя I пальца образуется ямка (так называемая анатомическая табакерка), через которую лучевая артерия проходит на тыл К. Сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев на тыльной поверхности фаланг пальцев переходят в сухожильные растяжения, заканчивающиеся тремя ножками: средняя прикрепляется к основанию средней фаланги, боковые — к основанию ногтевой фаланги пальца. Кровоснабжение К. обеспечивает поверхностная ладонная дуга. расположенная под ладонным апоневрозом. Она образована поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, соединяющейся с окончанием ствола локтевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3 общие пальцевые ладонные артерии, каждая из которых делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, идущие по боковой стороне пальцев.
Глубокая ладонная дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев на межкостных мышцах. Ее образует конечный ствол лучевой артерии, сливающийся с глубокой ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, соединяющиеся с концами общепальцевых артерий у межпальцевых складок. Тыльные ветви лучевой и локтевой артерий с конечными разветвлениями межкостных артерий образуют тыльно-запястную сеть, от которой берут начало II—IV тыльные пястные артерии; от них, в свою очередь, начинаются тыльные пальцевые артерии. Вены К. начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными йенами, образующими тыльную венозную сеть. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена, у локтевого края — медиальная подкожная вена. Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные дуги. Кровь из глубокой венозной дуги оттекает в лучевую, локтевую вены и в венозную сеть тыла кисти. Иннервация К. осуществляется конечными ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов.
Срединный нерв выходит на К. из карпального канала, локтевой — из дистального ульнарного канала (канала Гийена). Они делятся на ветви, располагающиеся под ладонным апоневрозом глубже поверхностной ладонной дуги. Двигательные ветви срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца (короткую отводящую, противопоставляющую и поверхностную часть короткого сгибателя) и две латеральные червеобразные мышцы. Четыре чувствительные ветви иннервируют кожу ладонной поверхности I—III пальцев и лучевой половины IV пальца. Локтевую половину IV пальца и V палец иннервируют две чувствительные ветви локтевого нерва. Зоной изолированной иннервации срединного и локтевого нервов является ладонная поверхность ногтевых фаланг II и V пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва преимущественно двигательная, она иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две медиальные червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, и глубокую головку короткого сгибателя I пальца. Чувствительность тыльной поверхности К. и пальцев обеспечивается поверхностными ветвями лучевого и локтевого нервов. Методы исследования. Клиническое обследование начинают с опроса.
При осмотре К. обращают внимание на форму пальцев (деформации характерны для переломов, вывихов, врожденных пороков развития), окраску кожи, изменяющуюся при воспалительных процессах, трофических нарушениях, С помощью пальпации уточняют данные осмотра. Тактильную чувствительность исследуют мягкой щеточкой или комочком ваты, болевую — с помощью инъекционной иглы; температурную — прикосновением пробирок с теплой и холодной водой. Чувство осязания оценивают по способности пациента определять форму и структуру мелких предметов пальцами без контроля зрения. Для выяснения подвижности в суставах предлагают сжать пальцы в кулак, произвести их сведение и разведение, захватить различные предметы. Во время исследования активных движений в суставах пальцев необходимо фиксировать фалангу, располагающуюся проксимальнее уровня повреждения. Отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. При изолированном повреждении поверхностного сгибателя невозможно активное сгибание средней фаланги исследуемого пальца (другие пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания). Отсутствие активного разгибания ногтевой и средней фаланг отмечается при повреждении разгибательного аппарата пальца. Для уточнения характера повреждения костей К. производят рентгенографию.
Патология. Гиперпластические пороки характеризуются увеличением размеров К. или числа ее частей. Синдактилия — сращение пальцев между собой. Различают перепончатую форму (пальцы соединены тонкой перемычкой), кожную (сращенные пальцы имеют единый кожный покров) и костную (сращение костных фаланг). По протяжению сращения различают неполную синдактилию (сращение в проксимальных отделах пальцев) и полную (сращение на всем протяжении). Больных беспокоят нарушение функции пальцев и косметический дефект. Лечение оперативное: разделение пальцев путем кожно-пластических операций.
Полидактилия — увеличение числа пальцев. Чаще встречается шестипалость. Добавочные пальцы обычно располагаются со стороны I или V пальца, могут иметь все элементы, включая пястную кость, или лишь некоторые из них. Добавочные пальцы удаляют, особенно в тех случаях, когда они афункциональны. Полифалангия — увеличение числа фаланг пальца. Функция при этом пороке почти не страдает. Вопрос об удалении промежуточной фаланги с сохранением ногтевой решается индивидуально. К редким порокам развития К. относят макотородактилию и арахнодактилию. Макродактилия — истинный, или парциальный, гигантизм. Отмечается значительное увеличение чаще I—II пальцев. Лечение оперативное: разрушение зоны роста, иссечение избытка мягких тканей, экзартикуляция фаланг или ампутация пальца. Арахнодактилия наблюдается при синдроме Марфана, преимущественно у девочек. Проявляется удлинением, истончением и причудливым искривлением пальцев рук (см. Марфана синдром). Гипопластические пороки характеризуются уменьшением размеров К. или числа ее частей. Укорочение одного или нескольких пальцев связано с их недоразвитием (брахидактилия), уменьшением числа фаланг (гипофалангия), недоразвитием одной из фаланг пальца (брахифалангия).
Наиболее тяжелый порок развития — гиподактилия (уменьшение числа пальцев и особенно отсутствие I пальца) является показанием к оперативному лечению: перемещению II пальца на место I (полицизация) или пересадке II пальца со стопы на кисть. Апластические пороки характеризуются отсутствием К. или ее частей. Наиболее часто встречаются амниотические перетяжки пальцев. К этой группе относятся ахейрия — отсутствие К., адактилия — отсутствие пальцев К. При отсутствия пальцев осуществляют протезирование. В случае сохранения пястных костей применяют оперативное лечение: фалангизацию I пястной кости. Повреждения кисти. Наиболее часто встречаются ушибы. Для них характерны припухлость, боль, особенно интенсивная при ушибах кончиков пальцев с образованием подногтевой гематомы. При сильных ушибах К. для исключения перелома необходима рентгенография. Назначают покой, в первые сутки холод. Целесообразно активное опорожнение подногтевой гематомы путем трепанации ногтевой пластинки. Сдавление К. тяжелыми предметами сопровождается повреждением всех мягкотканных структур К. с образованием многочисленных гематом. Лечение проводят в условиях стационара. Оно включает обязательную декомпрессию срединного и локтевого нервов, которую выполняют под местной анестезией. Гемартроз чаще возникает в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах I и III пальцев.
Лечение консервативное: на 7—10 дней иммобилизация гипсовой лонгетой, в первые сутки холод, затем физиотерапевтические процедуры, например УВЧ. После снятия гипсовой лонгеты необходимы теплые ванны (температура воды не выше 37°), лечебная гимнастика, массаж. Значительное кровоизлияние с постоянной болью и выраженным симптомом зыбления является показанием к пункции сустава. Ее проводят по тыльно-боковой поверхности сустава при слегка согнутом пальце после предварительного орошения хлорэтилом или анестезии раствором новокаина. При несвоевременно начатом лечении часто развиваются контрактуры. Повреждения (иногда их неточно называют растяжением) сумочно-связочного аппарата пальцев включают: перенапряжение, надрывы и отрывы суставной капсулы и связок. Нередко они сочетаются с отрывом костного фрагмента, подвывихом и гемартрозом в суставе. Помимо боли, припухлости, гемартроза и расстройства функции пальца возможно появление патологической подвижности в суставе (боковые движения или переразгибание). В этих случаях обязательно проводят рентгенологическое исследование. Лечение консервативное: иммобилизация на 1—3 нед. (срок зависит от степени повреждения), в первые 3 дня назначают холод, затем УВЧ, по снятии гипсовой лонгеты — теплые ванночки, компрессы из ронидазы на ночь, ЛФК, массаж.
Подкожный разрыв сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава может сопровождаться отрывом костного фрагмента от основания ногтевой фаланги. Для этих повреждений К. характерно так называемое свисание ногтевой фаланги и невозможность ее активного разгибания. Лечение консервативное: на 6 нед. фиксируют ногтевую фалангу в положении переразгибания с помощью шины или иммобилизируют палец гипсовой повязкой в положении «писчего пера». Благоприятные результаты, особенно 8 застарелых случаях, дает трансартикулярная фиксация тонкой спицей. При повреждении на уровне проксимального межфалангового сустава развивается своеобразная двойная контрактура пальца, при которой средняя фаланга согнута, а ногтевая находится в положении переразгибания. Лечение, как правило, оперативное: пластическое восстановление поврежденного сухожилия. Вывихи в суставах К. встречаются редко.
Клинические признаки — см. Вывихи. Диагноз вывиха К. подтверждают рентгенологически. При вывихах в лучезапястном суставе К. смещается к тылу, исключительно редко к ладони. В обоих случаях наблюдается расстройство кровообращения и чувствительности в результате сдавления сосудов К. и срединного нерва. Под местной анестезией в гематому, проводниковой — плечевого сплетения (1—1,5% раствор тримекаина 50—60 мл) или под общей анестезией сильной и плавной тягой за кисть (при фиксированном предплечье) вправляют вывих. Обязателен рентгенологический контроль. Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой от уровня головок пястных костей до локтевого сустава на 4 нед. после чего назначают теплые ванны, ЛФК, массаж. Диагностика вывиха костей запястья сложна. Решающее значение в ней принадлежит рентгенографии в строго боковой проекции, Наиболее часто встречаются вывихи полулунной кости к тылу или ладони, головчато-полулунные (перилунарные) вывихи кисти, при которых полулунная кость сохраняет нормальное положение, а другие кости запястья вместе с К. смещаются косо и к тылу. Вывихи ладьевидной кости без ее перелома крайне редки. Вправление свежих вывихов проводят вытяжением и надавливанием на соответствующую область запястья. В дальнейшем необходима иммобилизация гипсовой повязкой на 4 нед., первые 2 нед. с фиксацией и локтевого сустава. Вывихи пальцев бывают в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Вывихи происходят к тылу, к ладони, в сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.
Лечение — закрытое вправление. При неудачном вправлении или в запущенных случаях производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицей, а затем иммобилизацию в течение 3 нед. Переломы костей К. встречаются довольно часто. Они возникают при падении с упором на К. или ударе по ней. Сопровождаются отеком, локальной болью при пальпации и осевой нагрузке, деформацией и укорочением пальца при переломе со смещением отломков, ограничением подвижности в суставах, особенно при внутрисуставных переломах. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии, произведенной в строго прямой и боковой проекциях, а при переломе костей запястья необходим так называемый полубоковой снимок с наклоном кисти к пленке (три четверти). Сроки иммобилизации, способ ее определяются локализацией и характером перелома, по окончании ее необходимо полноценное консервативное лечение для восстановления подвижности в суставах. Оно включает лечебную физкультуру, компрессы из ронидазы, парафиноозокеритовые аппликации, электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и другие процедуры. При переломах костей запястья чаще повреждаются ладьевидная, реже полулунная и трехгранная и крайне редко остальные кости. По характеру линии перелома различают поперечные, продольные, косые и оскольчатые переломы, обычно они возникают при падении на вытянутую руку. Клинические проявления их часто минимальны, что затрудняет диагностику. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенологическое исследование.
Необходимо помнить о частом сочетании перелома и вывиха костей запястья. При поздней диагностике нередко наблюдается несращение перелома. Лечение свежих переломов консервативное: иммобилизация гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава с захватом основной фаланги I пальца в течение 10—12 нед. при поперечных переломах и до 19 нед. при продольных и косых. Застарелые переломы ладьевидной и полулунной костей, а также несросшиеся переломы и ложные суставы являются показанием к оперативному лечению: остеосинтезу в сочетании с костной пластикой, удалению одного из фрагментов поврежденной кости, частичному артродезу кистевого сустава, имплантации сосудистого пучка в кость, эндопротезированию силиконовым эндопротезом. Различают внутри- и внесуставные переломы пястных костей. Среди внесуставных выделяют поперечные, косые и спиральные переломы без смещения и со смещением диафиза и реже шейки пястной кости. Возможны одновременные переломы нескольких пястных костей. При диагностике перелома обращают внимание на форму поперечного свода К. и характерные контуры головок пястных костей при сгибании пальцев в кулак. При переломах без смещения показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Переломы со смещением требуют репозиции, результаты которой контролируют по рентгенограмме. Для профилактики вторичного смещения применяют чрескостную фиксацию спицами к соседним пястным костям. Переломы со смещением нескольких пястных костей являются показанием к открытой репозиции.
Перелом Беннетта — перелом основания I пястной кости — наиболее частый среди внутрисуставных переломов пястных костей. Линия перелома, как правило, проходит через медиальный край основания перелома, при этом треугольный отломок остается на месте, а пястная кость вместе с пальцем смещается в тыльно-лучевую сторону и частично или полностью вывихивается. Лечение консервативное: под местной анестезией проводят репозицию перелома тягой пальца по оси и в лучевую сторону с одновременным давлением на основание пястной кости в локтевую сторону до сопоставления отломков. Затем фиксируют это положение двумя спицами, проведенными через диафизы I и II пястных костей, и гипсовой повязкой на 4—5 нед. В последующем назначают восстановительное лечение. Переломы фаланг пальцев бывают поперечными, реже косыми и оскольчатыми, вне- и внутрисуставными, без смещения и со смещением. Диагностика обычно несложна. Лечение переломов без смещения консервативное: иммобилизация гипсовой лонгетой примерно на 20—25 дней. При этом повязка должна сохранять функциональное положение пальцев с направлением (сведением) их кончиков на шиловидный отросток лучевой кости, оставлять свободными неповрежденные пальцы и не сдавливать К. При переломах со смещением проводят репозицию отломков, добиваясь их точного сопоставления, а затем стабильную фиксацию тонкими спицами или дистракционно-компрессионными аппаратами различных конструкций. Открытая репозиция отломков показана в том случае, если закрытая репозиция не удалась.
Открытые повреждения К. могут быть неосложненными (резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные раны) и осложненными (дефект кожи, повреждение сухожилий, нервов или отрыв фаланг пальцев и др.). Особенностью лечения открытых повреждений К. является сочетание радикальной первичной хирургической обработки с максимально возможным сохранением структур К. Существует два метода первичной хирургической обработки ран. При ограниченных повреждениях К., а также при обширных травмах, но без размозжения мягких тканей и нарушения их жизнеспособности на значительном протяжении применяют одномоментную первичную хирургическую обработку ран, заключающуюся в обильном промывании растворами антисептиков, внутрикостном введении антибиотиков, экономном иссечении нежизнеспособных тканей, тщательном гемостазе и максимально возможном восстановлении структур К. При этом по показаниям применяют остеосинтез, сухожильный шов, шов нерва, различные виды кожной пластики (см. Пластические операции), осуществляют формирование ампутационных культей или реплантацию пальцев (см. Реплантация), а также первично-реконструктивные операции. При открытых травмах с большой зоной повреждения мягких тканей и нарушении их жизнеспособности показана двухэтапная первично-отсроченная хирургическая обработка. На первом этапе проводят противошоковую терапию, механическую очистку ран, обильное промывание их антисептиками, обкалывание антибиотиками, остановку кровотечения. Накладывают повязки с растворами антисептиков и фиксируют К. гипсовой лонгетой. Второй этап выполняют специалисты в области хирургии кисти через 12—24 ч или иногда позднее (через 3—7 сут.) по строго индивидуальному плану, включающему иссечение нежизнеспособных тканей, вправление вывихов, восстановление целости костей, сухожилий, нервов, кожи с применением различных видов кожной пластики.
Производят реконструктивные операции, направленные на восстановление основных видов схватов К. при утрате I пальца (например, пересадку пальца стопы). Прогноз восстановления функции К. зависит от тяжести повреждения ее анатомических структур, своевременности и правильности лечебных мероприятий. При своевременном оказании квалифицированной помощи в большинстве случаев он благоприятный. Заболевания. Наиболее часто встречаются воспалительные гнойные заболевания. К ним относятся панариций, ладонный подкожный абсцесс, различные виды флегмон, тендовагинит, фурункул, карбункул, артрит (см. Артриты). Кожный, или мозольный, абсцесс («намин») чаще возникает у лиц, занимающихся физическим трудом. Локализуется в дистальном отделе ладони над головками пястных костей, обычно на месте свежей водянистой или сухой мозоли. Под отслоившимся эпидермисом скапливается гной. Вокруг появляются гиперемия кожи, припухлость, болезненность и даже отек тыла К. Раннее иссечение отслоившегося эпидермиса приводит к выздоровлению. Если операция проведена поздно, гной может проникнуть в подкожную клетчатку, развивается подкожная флегмона ладони с отслойкой кожи от ладонного апоневроза.
Проникновение гноя в межпальцевой промежуток обусловливает развитие межпальцевой флегмоны. Подкожную и межпальцевую флегмону могут вызвать и другие причины: мелкие повреждения К., подкожный панариций основной фаланги пальца, сухожильный панариций. Клиническая картина подкожной флегмоны характеризуется наличием припухлости ладони, гиперемии, резкой болезненности над очагом гнойного воспаления. При межпальцевой флегмоне припухлость, гиперемия и резкая болезненность наиболее выражены в области межпальцевых промежутков как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы при этом раздвинуты, находятся в полусогнутом положении, разгибание их резко болезненно.
Функция кисти нарушена. Лечение оперативное в возможно более ранние сроки. После операции К. иммобилизируют гипсовой лонгетой. На 3—4-й день начинают осторожные движения пальца ми. Средние сроки выздоровления — 10—15 дней. Флегмоны срединного ладонного пространства редко бывают первичными и возникают чаще в результате распространения гнойного воспаления при подкожном, костном, сухожильном панариции III, IV, V пальцев, прорыва гноя из межмышечного пространства возвышения I пальца, остеомиелита III, IV, V пястных костей. Клинически флегмона срединного ладонного пространства протекает как тяжелое гнойное заболевание (часто высокая температура тела, ознобы, тахикардия, бессонница, бред). Отмечают выбухание на ладонной поверхности, резко выраженный отек тыла К., гиперемию кожи ладони и тьма кисти. III, IV и V пальцы согнуты, разгибание их почти невозможно из-за болей. Флюктуация на ладони определяется только в запущенных случаях при гнойном расплавлении апоневроза.
Поверхностная флегмона срединного ладонного пространства протекает не так остро, и клинические проявления ее менее выражены, чем глубокой. Лечение флегмон срединного ладонного пространства оперативное. После операции К. фиксируют тыльной гипсовой лонгетой в функционально-выгодном положении. Флегмона возвышения мизинца возникает в результате инфицирования повреждений этой области, нагноения мозолей, а также при остеомиелите V пястной кости. Клинически отмечаются припухлость, болезненность, гиперемия кожи и часто отек тыла К. по локтевому ее краю. Движения V пальца ограничены, болезненны. Лечение оперативное. Флегмоны тыла К. обусловлены инфицированием повреждений либо являются осложнениями воспалительных процессов области ладони и пальцев. Подкожная флегмона тыла К. характеризуется наличием разлитой припухлости, гиперемии кожи, болезненности при пальпации, а при гнойном расплавлении подкожной клетчатки — и флюктуации. При подапоневротической флегмоне тыла К. выявляется плотный, резко болезненный инфильтрат в глубине тыла К. с выраженным отеком подкожной клетчатки.
Лечение оперативное. Профилактика воспалительных гнойных заболеваний К. направлена на исключение микротравм, защиту рук, на обработку ран К. антисептическими растворами и различными клеями. При туберкулезе К. возможно поражение кожи, сумочно-связочного аппарата, суставов, костей. Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ пальцев и кисти чаще наблюдается на ладонной поверхности (специфический тендовагинит).
Патологический процесс развивается медленно, диагностируется с трудом Уточнить диагноз позволяет пункционная биопсия. Туберкулез пястных костей и фаланг протекает по типу диафизарного периостита нередко осложняется абсцессами и свищами. Туберкулезные артриты кистевого сустава не имеют характерных клинических признаков (см. Лучезапястный сустав).
Диагностика затруднена.
Лечение — назначение комплекса специфических противотуберкулезных препаратов в сочетании с хирургическим удалением очага пораженных тканей (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Сифилис кисти проявляется как первичное поражение пальца — шанкр-панариций. Крайне редко во вторичном периоде наблюдаются сифилитические тендовагиниты, а в третичном — гуммозные изменения в сухожилиях. Гонорея кисти протекает в виде моноартрита; если патологический процесс захватывает синовиальную оболочку кистевого сустава, развивается острый серозно-фибринозный синовит, реже тендовагинит. Характерно быстрое прогрессирующее течение воспалительного процесса. Лечение консервативное под наблюдением венеролога. Актиномикоз К. встречается редко. На коже в местах внедрения актиномицет появляются плотные инфильтраты; в последующем они нагнаиваются и самостоятельно вскрываются с образованием свищей, отделяемое которых содержит друзы. Бруцеллезное поражение К. протекает в виде фиброзита, бурсита, теносиновита и артрита, которые носят затяжной характер, склонны к рецидивам. Лечение комплексное (см. Бруцеллез).
Незаживающие свищи, контрактуры в суставах К. являются показанием к оперативному лечению.
Профессиональные поражения. Крепитирующий паратенонит предплечья проявляется болью, припухлостью, крепитацией и нарушением функции К. Асептическое, серозно-геморрагическое воспаление локализуется в рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилия длинных мышц I пальца и лучевых разгибателей кисти в месте их перекреста. Трение между сухожилиями вызывает характерную крепитацию. Дифференциальный диагноз проводят со специфическими и ревматоидными тендоваганитами, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями кистевого сустава. Лечение консервативное, иммобилизация гипсовой лонгетой в функциональном положении пальцев на 7—10 дней, новокаиновые блокады в зону наибольшей болезненности. УВЧ, местные инъекции гидрокортизона по 0,5—1 мл (4—5 инъекций через день).
Для профилактики рецидивов лицам, занятым физическим трудом, рекомендуется ношение на области запястья эластичной манжетки. Поражение кистей при вибрационной болезни развивается постепенно. Клиническая картина складывается из симптомов полиневротического и ангиодистонического характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов, вибрационной ангиопатии. Больных беспокоят боли в К., онемение пальцев, нарушение их чувствительности, слабость, покалывание, так называемое беганье мурашек. В дальнейшем присоединяются трофические расстройства в виде акропарестезий по типу перчаток, пастозности, атрофии собственных мышц К., трофических изменений костей, ногтей. Лечение симптоматическое. Необходим перевод на работу, которая не связана с вибрацией, при выраженных расстройствах функции К. больных переводят на инвалидность. К дистрофическим заболеваниям сухожильных влагалищ относятся стенозирующие лигаментиты кольцевидной части сухожильного влагалища пальцев.
Различают 3 стадии патологического процесса:
в I стадии отмечают локальную боль при пальпации и затруднение активных движений пальца, особенно по утрам, появление характерных защелкиваний;
во II стадии защелкивания пальцев отмечают чаще, они резко болезненны, устраняются с трудом, на уровне ущемления пальпируется болезненное уплотнение;
в III стадии развивается стойкая контрактура в суставах пальца.
Лечение I и II стадии консервативное: теплые ванночки, компрессы с ронидазой, парафиноозокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона. При отсутствии эффекта проводят инъекции в пораженную зону стероидных препаратов, лидазы (3—5 инъекций по 64 УЕ через день). В III стадии показано оперативное лечение: рассечение или иссечение уплотненной части связки. Стенозирующий лигаментит первого разгибательного канала — болезнь де Кервена — чаще возникает после перенапряжения рук. Начинается остро. Характерна локальная боль в месте выхода сухожилий мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя его из-под тыльной связки запястья. Лечение консервативное: местно применяют противовоспалительные средства, кортикостероидные препараты в сочетании с физиотерапией. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение: рассечение связки, иссечение рубцовых спаек, окружающих сухожилие в канале. Синдром запястного канала чаще наблюдается у женщин. Проявляется парестезиями, ощущениями онемения пальцев, болями. Вначале эти симптомы возникают в ночное время, а затем и днем при фиксированном положении пальцев (письмо, чтение книги и др.). Развиваются трофические нарушения в виде пастозности, стертости кожного рисунка. Нарушается функция К. Лечение зависит от причин заболевания, которыми могут быть не только профессиональные вредности, но и опухоли срединного нерва, переломы дистального конца лучевой кости, ведущие к сдавлению срединного нерва. При неясной (неопухолевой) этиологии патологического процесса местно назначают фонофорез или инъекции гидрокортизона, противовоспалительную терапию, как и при стенозирующем лигаментите.
При отсутствии эффекта показано оперативное лечение: рассечение карпальной связки и невролиз срединного нерва.
Опухоли. Из опухолевидных заболеваний наиболее часто встречается ганглий, который располагается на тыле кисти. Он имеет округлую форму, эластичную консистенцию; при пальпации определяют, что он фиксирован к подлежащим тканям. Лечение — пункция и введение склерозирующих препаратов, протеолитических ферментов. Ганглии больших размеров, нарушающие функцию К., подлежат оперативному удалению. Гигантоклеточные синовиомы вспомогательного волокнисто-синовиального аппарата сухожилий К. встречаются преимущественно у женщин. Имеют форму подвижных плотных безболезненных узелков или, в более поздние сроки, бугристых образований, которые расположены в области межфаланговых суставов или сбоку от сухожилий сгибателей пальцев. Дифференциальный диагноз проводят с синовитом пигментно-виллезным и синовиальной саркомой (см. Синовиома). Лечение оперативное: иссечение опухоли вместе с ее оболочкой. Гломусная опухоль чаще локализуется в области ногтевого ложа (см. Кровеносные сосуды, опухоли). Характерны жгучая приступообразная боль, наличие синюшного узелка под ногтевой пластинкой. Лечение оперативное: радикальное удаление опухоли. Хондрома — опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани. Поражаются фаланги пальцев, реже пястные кости. Течение медленное, бессимптомное. Диагностируется в случае деформации фаланги или после рентгенографии по поводу ушиба К. или патологического перелома в месте опухоли.
Лечение оперативное: тщательное удаление опухоли в пределах здоровой кости и аутопластика дефекта губчатой костью (см. Костная пластика). Из злокачественных опухолей К. наиболее часто встречаются синовиальная саркома (злокачественная синовиома), рак кожи, хондросаркома.
В зависимости от распространенности опухоли и ее характера проводят оперативное лечение, лучевую терапию или химиотерапию; чаще применяют комбинированное лечение. Операции. Оперативные вмешательства на К. проводят, максимально щадя ткани. При выполнении операций на К. используют специальный инструментарий и шовный материал. Для восстановления кожного покрова К. применяют различные методы кожной пластики: пластику местными тканями, свободную (трансплантатами с внутренней поверхности плеча или предплечья) и несвободную пластику (лоскутом на питающей ножке с соседнего пальца, противоположного плеча, или лучевым ротационным лоскутом). Обширные дефекты могут быть замещены путем итальянской пластики, а также мостовидной (муфтообразной) пластики сдвоенными лоскутами. При значительных скальпированных циркулярных ранах пальцев проводят пластику трубчатым лоскутом на одной питающей ножке. При повреждении обоих сухожилий сгибателей на уровне костно-фиброзных каналов восстанавливают только глубокий сгибатель. Для его усиления рекомендуется центральный конец поверхностного сгибателя подшивать к глубокому проксимальнее дистальной ладонной складки. На уровне ладони и предплечья шов накладывают на оба сухожилия. Общепринятой методики сухожильного шва нет, чаще используют способы Розова, Кюнео, Казакова, Баннелла.
К наиболее частым операциям на костях и суставах пальцев относятся остеосинтез спицами, артродезы межфаланговых суставов, эндопротезирование пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, костей запястья силиконовыми протезами. Микрохирургическая техника позволила расширить объем оперативных вмешательств на кисти. Благодаря микрохирургии стали доступными реплантация пальцев, пересадка II пальца со стопы на К., пластика сложными кожно-костными и кожно-сухожильно-костными свободными трансплантатами на питающей ножке. В амбулаторных условиях удаляют доброкачественные мягкотканные опухоли К. или ганглии небольших размеров, расположенные вне проекции нервов. При травматических отчленениях пальцев К., не подлежащих реплантации, формируют культю пальца. Формирование культи ампутированного пальца выполняют под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу со жгутом. Нежизнеспособную часть пальца отсекают с максимальным сохранением неповрежденных тканей. С помощью кусачек и рашпиля формируют ровную и гладкую поверхность костной фаланги. Выделяют сосудисто-нервные пучки, располагающиеся по переднебоковым поверхностям пальца. Пальцевые артерии и вены перевязывают кетгутом. Пальцевые нервы после эпиневральной анестезии отсекают лезвием бритвы и укрывают мягкими тканями с тем, чтобы в последующем избежать формирования болезненной невромы. Снимают жгут. Дополнительно выполняют гемостаз. Рану зашивают без натяжения краев и накладывают септическую повязку и гипсовую лонгету.
Библиогр.: Гришин И.Г., Азолов В.В. и Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации, М., 1985; Усольцева Е.В. и Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, Л., 1986.
