Жёлчный пузырь
Жёлчный пузырь (vesica fellea) — полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки. Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени, между правой и квадратной ее долями. Длина Ж. п. колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость Ж. п. могут значительно изменяться. В Ж. п. различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка Ж. п. состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность Ж. п. покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, — ходы Лушки.
Расположение Ж. п. зависит от возраста и телосложения. Обычно он проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику — на уровне LI—LII. Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Кровоснабжается Ж. п. из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены Ж. п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п.; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из Ж. п. совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п., в воротах печени, вдоль общего желчного протока. В результате сокращения Ж. п. после приема пищи давление в нем повышается до 200—300 мм водяного столба и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток (см. Желчные протоки). Наиболее интенсивное поступление желчи происходит после приема яичных желтков, растительных и животных жиров. Вслед за сокращением наступает расслабление Ж. п., и он заполняется печеночной желчью (наиболее интенсивно в ночные часы). Регуляция функции Ж. п. осуществляется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение Ж. п. и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.
В диагностике заболеваний Ж. п. помимо изучения анамнеза, характера, локализации и иррадиации болей большое значение имеют лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования. Дуоденальное зондирование (см. Зондирование дуоденальное) позволяет оценить тонус и моторно-эвакуаторную функцию Ж. п., установить характер имеющейся в пузыре микрофлоры, наличие паразитов опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи. В зависимости от клинической картины и предполагаемого диагноза используют соответствующие рентгенологические методы — обзорную рентгенографию, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ (холецистографию, холеграфию), холангиографию, целиако- и гепатографию), а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития Ж. п., а также необычное положение его, наличие перегибов и перетяжек.
Холецистография позволяет определить величину желчных камней, их форму, количество, расположение; если камни содержат соли кальция, они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании. При холецистите устанавливают увеличение или уменьшение размеров Ж. п., его деформацию, а также блокаду пузыря (отключенный Ж. п.). Последняя может быть обусловлена обтурацией пузырного протока камнем, рубцами и др. При бескаменном холецистите и дискинезии Ж. п. с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции Ж. п. Внутренний желчный свищ (см. Желчные свищи) обнаруживают по ряду рентгенологических признаков: наличие газа в Ж. п. и желчных протоках, поступление рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта в Ж. п. или желчные протоки и др.
С помощью фистулографии в случаях наружного желчного свища можно определить его источник, направление, оценить состояние желчных протоков. При холестерозе на фоне тени Ж. п. выявляют небольшие неперемещающиеся дефекты наполнения, располагающиеся пристеночно. Рак желчного пузыря диагностируют по дефекту наполнения при холецистографии; в более поздней стадии при целиако- или гепатографии обнаруживают дополнительные, так называемые опухолевые сосуды исходящие из пузырной артерии, ее расширение, ампутацию одной из артериальных ветвей. Радиоизотопное исследование (радиохолецистографию) осуществляют с помощью сканирования и динамической сцинтиграфии. После внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с желчью, накапливаясь в Ж. п. Регистрация излучения радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине Ж. п. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический препарат в Ж. п. не поступает — отключенный Ж. п.
Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс поступления и выведения желчи из Ж. п., что имеет значение в диагностике дискинезии Ж. п. Ультразвуковое исследование (эхография) является информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны (отключенный Ж. п., механическая желтуха, повышенная чувствительность к препаратам йода). Эхография (см. Ультразвуковая диагностика) наиболее результативна при желчнокаменной болезни. С ее помощью можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны, уменьшение полости Ж. п. при паренхиматозной желтухе, изменение его формы при воспалительном процессе. Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние стенки Ж. п., установить признаки острого и хронического воспаления (гиперемия, утрата блеска, расширение сосудов, спаечный процесс вокруг Ж. п.), а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря (белесоватый цвет, наличие втяжений, участки фиброза). Напряжение и увеличение Ж. п. свидетельствуют о блокаде пузырного протока; значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи (симптом Курвуазье) характерно для рака головки поджелудочной железы. Под контролем лапароскопии можно проводить чреспеченочную или чреспузырную холангиографию, прицельную биопсию Ж. п. и его дренирование.
Для патологических состояний и заболеваний Ж. п. характерна боль в правом подреберье, реже в эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, иногда за грудину, в область сердца — холецистокардиальный синдром (см. Желчнокаменная болезнь). Боль появляется или усиливается после приема жирной или острой пищи, жареных блюд, яиц, газированных напитков, вина, пива, физической нагрузки, переноски тяжестей, особенно в правой руке, при тряской езде, нервно-психическом напряжении. При желчнокаменной болезни боль может возникнуть и без видимой причины, иногда в ночное время. Постоянные тупые боли в правом подреберье наблюдаются при раке Ж. п. Приступообразные боли, сопровождающиеся ознобом и повышением температуры тела, указывают на рецидивирующий калькулезный холецистит, а появление перитонеальных симптомов свидетельствует о деструктивном воспалительном процессе в Ж. п. Типичный болевой синдром, сопровождающийся вегетативным кризом (холодный пот, бледность кожи, онемение конечностей, головная боль и др.), нередко отмечается при дискинезии Ж. п.
Часто заболевания Ж. п. протекают с диспептическими симптомами — тошнотой, отрыжкой, горечью во рту и др. При осмотре больного следует учитывать, что ожирение сопутствует калькулезному холециститу, а исхудание — злокачественной опухоли. Обращают внимание на наличие желтухи, выпячивания брюшной стенку в зоне расположения Ж. п. вследствие увеличения его размеров, участие живота в акте дыхания. Пальпация в правом подреберье при остром воспалении Ж. п. резко болезненна; боли усиливаются при вдохе (симптом Кера) и в положении больного сидя (симптом Мерфи), наблюдается выраженная болезненность при легком поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и в правом подреберье, а также при надавливании справа от VIII—Х позвонков (симптом Боаса), на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюссе). Симптомы раздражения брюшины возникают в случае развития перитонита. При водянке Ж. п. пальпируется увеличенный, напряженный и значительно болезненный пузырь.
При хроническом воспалении Ж. п. обычно не прощупывается, пальпация в правом подреберье и в различных болевых точках безболезненна, симптомы холецистита отсутствуют; могут определяться зоны кожной гиперестезии (Захарьина — Геда) в правом подреберье и под правой лопаткой. Увеличенный Ж. п., безболезненный при пальпации, и одновременное наличие желтухи (симптом Курвуазье) свидетельствуют об опухоли головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).
После кратковременного стихания боли вновь резко усиливаются в связи с развитием желчного перитонита, протекающего с выраженным напряжением брюшной стенки в правой половине живота, появлением симптомов Блюмберга — Щеткина и Ортнера, а также отставанием правой половины живота при дыхании. При отрыве желчного пузыря может наступить острое внутрибрюшное кровотечение Не показано При кровотечении — снижение гематокрита и гемоглобина; по мере нарастания перитонита — лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости можно обнаружить наличие жидкости (крови, желчи) в правой половине брюшной полости и между петлями кишок. С помощью эхографии можно выявить свободную жидкость в брюшной полости, а также изменения контуров желчного пузыря. При радиохолецистографии отмечается быстрое исчезновение радиоактивности над желчным пузырем, а динамическая сцинтиграфия позволяет выявить быстрое опорожнение желчного пузыря и накопление радионуклида в правой половине брюшной полости и между петлями кишок Ранение Аналогичны наблюдения при закрытых повреждениях. Кроме того, из раны правого подреберья могут вытекать желчь и кровь.
Боли схваткообразного характера в правом подреберье и в подложечной области с иррадиацией в правую половину грудной клетки, под правую лопатку, в правую ключицу. Боли длятся несколько часов, иногда сопровождаются картиной вегетативного криза; снимаются после применения тепла и спазмолитических средств. Во время приступа наблюдаются болезненность при пальпации и напряжение брюшной стенки в правом подреберье. Вне приступа пальпация живота безболезненна. Пузырный рефлекс лабильный, иногда самопроизвольный, до введения раздражителя эвакуация желчи из желчного пузыря ускорена.
Размеры пузыря уменьшены, опорожнение ускорено. Отмечается гипертонический стаз в двенадцатиперстной кишке. При опорожнении пузыря хорошо контрастируются желчные протоки. При ультразвуковом исследовании изменены форма и размеры желчного пузыря, нарушено его опорожнение при приеме желчегонных средств; стенка пузыря не изменена. По данным радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии желчный пузырь чаще расположен высоко, округлой формы; отмечаются ускорение наполнения и опорожнения пузыря, укорочение латентного периода пузырного рефлекса. При термографии интенсивность излучения не изменена гипотониче-кигипокинетическая форма.
Боли в правом подреберье с иррадиацией в подложечную область и область пупка, ноющего характера, сопровождающиеся чувством распирания. Возникают обычно при заболеваниях других органов (желудка, кишечника) или связаны с волнениями, нервным перенапряжением. Период обострения длится несколько дней, иногда возникают кратковременные острые боли. Боли стихают после приема пищи, желчегонных средств и дуоденального зондирования. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области желчного пузыря, иногда чувствительность по ходу кишечника.
Пузырный рефлекс ослаблен, непостоянный, осуществляется при применении сильного раздражителя. Опорожнение желчного пузыря удлинено во времени, иногда с перерывами. При холецисто- и холеграфии отмечается увеличение размеров желчного пузыря, часто его опущение; форма желчного пузыря удлиненная и расширяющаяся книзу, меняющаяся при перемене положения тела. Опорожнение пузыря замедлено; иногда отмечаются вдавления от соседних органов. Рентгенологически часто выявляются гипотония желудка, двенадцатиперстной кишки, висцероптоз. При ультразвуковом исследовании выявляются такие же изменения, как и при гипертонической форме. Радиохолецистография и динамическая сцинтиграфия позволяют обнаружить опущение и увеличение размеров желчного пузыря, удлинение латентного периода и замедление опорожнения пузыря, уменьшение скорости выведения желчи.
При холеграфии тень желчного пузыря не усиливается либо не выявляется при наличии рентгеноконтрастного вещества в желчных протоках. На стенках двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки определяются вдавления от увеличенного желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании отмечается резкое увеличение размеров желчного пузыря, обнаруживаются камни в шейке пузыря. Радиохолецисто-графия и динамическая сцинтиграфия: позволяют выявить отсутствие накопления радионуклида в желчном пузыре. Вне приступа живот мягкий, могут отсутствовать все болевые точки и зоны кожной гиперестезии. При наличии водянки пузыря может пальпироваться увеличенный и напряженный желчный пузырь Часто отсутствие пузырного рефлекса и желчи в порции В, снижение концентрационной функции пузыря. Иногда в желчи в порции В определяются в большом количестве кристаллы холестерина и билирубината кальция. Во время приступа могут быть лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, билирубинемия, гипергликемия, увеличение амилазы, кровь не изменена. При наличии смешанных или известковых камней на обзорной рентгенограмме видны тени конкрементов; при холецистографии и холеграфии холестериновые и пигментные камни дают просветления или дефекты наполнения.
Часто тень желчного пузыря при холецисто- и холеграфии отсутствует. На эхограммах обычно хорошо видны крупные и мелкие камни желчного пузыря, стенка которого может быть диффузно либо локально утолщена. Отсутствие накопления радиофармацевтического препарата в желчном пузыре при радиохолецистографии и динамической сцинтиграфии свидетельствует о нефункционирующем, отключенном желчном пузыре. При термографии во время обострения заболевания интенсивность инфракрасного излучения может увеличиваться.
Диагноз устанавливают при обнаружении паразитов в дуоденальном содержимом или в кале. Лечение консервативное; при выраженных воспалительных изменениях Ж. п. проводят холецистэктомию. Опухоли Ж. п. делят на доброкачественные — папиллома, фиброма, миома, аденома, миксома и др. и злокачественные — рак, саркома. Доброкачественные опухоли, обычно папилломы, встречаются редко, локализуются преимущественно в области дна Ж. п. и клинически не проявляются. Диагноз ставят по данным холецистографии или эхографии.
Лечение оперативное (холецистэктомия). Рак Ж. п. обнаруживается в основном у лиц старше 50 лет, главным образом у женщин на фоне калькулезного холецистита. По гистологическому строению чаще наблюдается аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Характерно раннее лимфогенное метастазирование в первую очередь в лимфатические узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи и асцита за счет сдавления воротной вены. В начальной стадии заболевание протекает практически бессимптомно. При развитии рака Ж. п. у больных желчнокаменной болезнью вначале превалируют симптомы последней. Выраженные постоянные боли и наличие плотной, бугристой опухоли, пальпируемой в правом подреберье, обтурационная желтуха, исхудание, нарастающая слабость, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, асцит — признаки далеко зашедшего ракового поражения.
Диагноз можно установить на основании данных холецистографии, эхографии, компьютерной томографии, а также обнаружения опухолевых клеток при дуоденальном зондировании. Сдавление, смещение или деформация рядом расположенных органов, выявляемые при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, являются лишь косвенными признаками опухоли Ж. п. Прорастания ее в печень или метастазирование определяют при радиоизотопном, ультразвуковом исследованиях, целиако- или гепатографии, компьютерной томографии, лапароскопии. Лечение хирургическое. Радикальную операцию удается выполнить только при ранних формах заболевания. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость оперированных больных не превышает 1%. Профилактикой рака Ж. п. является своевременная холецистэктомия по поводу хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
Операции
Оперативные вмешательства на Ж. п. разнообразны по своему характеру, технике и показаниям. К ним относятся холецистотомия (вскрытие просвета Ж. п.), холецистолитотомия (вскрытие Ж. п., удаление желчных камней и ушивание стенки пузыря наглухо); холецистэктомия (удаление Ж. п.); холецистостомия (формирование наружного свища Ж. п.); создание соустья между Ж. п. и желудком (холецистогастростомия), Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденостомия), Ж. п. и тонкой кишкой (холецистоэнтеростомия). Наиболее частой операцией является холецистэктомия. Она может сопровождаться вмешательством на желчных протоках, а также сочетаться с операциями на других органах брюшной полости. Выписывают больных, перенесших холецистэктомию, обычно после снятия швов — на 8—10-й день. Больные молодого и среднего возраста при отсутствии осложнений и с их согласия могут быть выписаны на 4—5-й день после операции при условии обязательного регулярного наблюдения на дому или в условиях поликлиники, где и снимают швы на 10—12-й день.
Наиболее частым осложнением, встречающимся при наблюдении в поликлинике за больным, перенесшим холецистэктомию, является образование воспалительного инфильтрата в области операционной раны или нагноение ее. При этом наблюдаются боль и резкая болезненность в области раны, высокая температура тела, слабость и др. Лечение следует проводить только в хирургическом отделении, куда больной должен быть экстренно госпитализирован, как и при возникновении других осложнений после холецистэктомии (желтухи, желчеистечения из раны).
Библиогр.: Алиев И.А. и др. Рак желчного пузыря, Алма-Ата, 1986, библиогр.; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 298, М., 1988; Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей, пер. с чешск., Прага, 1982; Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984; Розанов Б.С. и Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, М., 1987; Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975; Шапошников А.В. Холецистит, Ростов н/Д., 1984.
