Диафрагма
Диафрагма (diaphragma перегородка; синоним грудобрюшная преграда) — мышечно-апоневротическое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и покрытого пристеночным листком плевры. Нижняя поверхность Д. вогнута, обращена в брюшную полость и покрыта пристеночным листком брюшины. Мышечные волокна Д., начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки, направляются радиально вверх и, соединяясь, образуют сухожильный центр. Через отверстия в Д. проходят нижняя полая вена, аорта, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы, симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Обычно верхушка правого купола Д. находится на уровне четвертого, а левого — на уровне пятого межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2—3 см и уплощаются.
Кровоснабжение Д. осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардо-диафрагмальной артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируются Д. диафрагмальным нервом. Основная функция Д. — дыхательная. В результате движений Д., обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох (см. Дыхание), осуществляются основной объем вентиляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку. Методы исследования. При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную полость на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.
Изменение положения и функции Д. часто отражается на показателях функциональных дыхательных проб, а в случае изменения положения сердца — на ЭКГ. Рентгенологическое исследование — основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой — на одно ребро ниже. При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1—2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. отмечается при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности — при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов наблюдается при параличах и релаксации Д., больших опухолях и кистах, абсцессах печени поддиафрагмальных абсцессах. Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) встречается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки эмфиземе легких. При параличах и релаксации Д. может отмечаться парадоксальное движение купола — при вдохе он поднимается, а при выдохе опускается.
Патология. Наиболее часто встречающимися пороками развития Д. являются незаращение плевроперитонеального канала и нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных диафрагмальных грыж. Редко наблюдается полное отсутствие одного купола или всей Д. что обычно несовместимо с жизнью. Повреждения Д. делят на открытые (огнестрельные ранения, колото-резаные раны) и закрытые (разрывы). Торакоабдоминалъные повреждения сопровождаются травмой внутренних органов и диафрагмы. Изолированные ранения Д. без повреждения близлежащих органов встречаются редко. Разрыв Д. чаще происходит в зоне сухожильной части купола. Через сформировавшийся дефект в плевральную полость могут проникать желудок, сальник, петли тонкой кишки. При больших дефектах правого купола Д. в грудную полость может сместиться печень, а левого купола — селезенка. Клиническая картина повреждений Д. характеризуется симптомами, свойственными травме органов грудной и (или) брюшной полостей (острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы ребер, грудины).
Диагноз повреждений Д. затруднен ввиду многообразия симптомов повреждений органов грудной и брюшной полостей. Дополнительным признаком при открытых повреждениях является направление раневого канала. Заподозрить разрыв Д. можно на основании перкуссии и аускультации грудной клетки: при перемещении печени в правую плевральную полость обнаруживают притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов, а при смещении в левую плевральную полость желудка или петель кишечника над ней определяют перкуторно тимпанический звук и выслушивают перистальтические шумы. Важное значение имеет обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости. При повреждениях Д. показано экстренное оперативное вмешательство — ушивание дефекта органа. Диафрагмальные грыжи — перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. По локализации выделяют грыжи слабых зон Д. и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отверстия (хиатальные грыжи). Травматические грыжи формируются вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. (чаще ее левого купола), как правило, являются ложными.
Клиническая картина травматической грыжи развивается постепенно. Нередко в течение нескольких лет признаки заболевания отсутствуют. Первые симптомы появляются при сдавлении легкого и смещения сердца выпадающими органами. При узких грыжевых воротах наблюдаются сдавление и перегиб самих выпавших органов (желудка, тонкой или ободочной кишок). При этом возникают боли в грудной клетке, подложечной области, одышка, сердцебиение, тошнота, рвота, чувство тяжести в подложечной области после приема пищи. Часто больные отмечают урчание и булькание в соответствующей половине грудной клетки. Осложнением травматической грыжи является ее ущемление, которое проявляется приступом резких болей в соответствующей половине грудной клетки или верхних отделах живота. Боли могут иррадиировать в спину, лопатку. При ущемлении желудка или петель тонкой кишки развивается картина острой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), возможны перфорация стенки и пневмоторакс (см. Плеврит).
Диагноз основывается на данных анамнеза (перенесенная травма живота), характерных жалобах, наличии притупления или тимпанита в соответствующей половине грудной клетки. перистальтических кишечных шумов и результатах рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости. Лечение травматических грыж хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в низведении выпавших органов в брюшную полость и ушивании дефекта Д. При больших размерах грыжевых ворот применяют ее пластическое укрепление. Врожденные грыжи Д. возникают на ранних стадиях развития эмбриона и плода в анатомически слабых зонах: грудинореберном промежутке, поясничном треугольнике и др. Клинические признаки врожденной диафрагмальной грыжи достаточно характерны: боль в подреберьях и грудной клетке, одышка, сердцебиение, рвота, нередко булькание и урчание в грудной полости, деформация грудной клетки. Иногда ребенок отстает в развитии. При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают приступообразные резкие боли и чувство сдавления в грудной клетке и эпигастральной области, неукротимая рвота.
Диагноз врожденной грыжи Д. устанавливают на основании клинической картины, выявления притупления и тимпанита при перкуссии грудной клетки и обнаружения перистальтических кишечных шумов при ее аускультации. Рентгенологическими признаками служат исчезновение контура и характерная деформация диафрагмы, очаговые затемнения и просветления легочного поля. Отчетливая динамика рентгенологической картины обнаруживается при повторных исследованиях (симптом изменчивости). Характер смещения органов из брюшной полости в грудную уточняют при рентгенологическом контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. Дифференциальный диагноз проводят с релаксацией Д. (недоразвитием ее мышечной ткани), при которой рентгенологически выявляют четкий контур высоко расположенной диафрагмы. Лечение врожденных грыж Д., как правило, оперативное. При ущемленных грыжах показана экстренная операция. Грыжи пищеводного отверстия (хиатальные) подразделяют на скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка перемещается по оси пищевода выше Д. и является стенкой грыжевого мешка.
Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, врожденной и приобретенной. В зависимости от степени смещения желудка в заднее средостение выделяют пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные) скользящие грыжи, а также грыжи с врожденным или приобретенным укорочением пищевода. Для параэзофагеальной грыжи характерно смещение свода желудка либо сегмента кишечника через пищеводное отверстие Д. в заднее средостение, в то время как кардия остается на месте. Такой механизм формирования грыжи может приводить к ущемлению в отличие от скользящих грыж, которые не ущемляются. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка различают фундальные, антральные, кишечные и сальниковые параэзофагеальные грыжи. В развитии скользящей грыжи основное значение имеет увеличение угла Гиса (формирующегося между пищеводом и дном желудка), а также сглаживание клапана Губарева (складка, образованная слизистой оболочкой желудка), что способствует развитию недостаточности кардии и возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее частые симптомы скользящей грыжи — чувство дискомфорта, изжога, отрыжка, срыгивание пищей или кислым содержимым желудка, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении.
При возникновении рефлюкс-эзофагита появляется боль в подложечной области, за грудиной, в левом, реже правом подреберье, часто с иррадиацией в область сердца и лопатку, левое плечо. При развитии стриктуры пищевода может наблюдаться дисфагия, иногда анемия, являющаяся следствием хронических кровотечений из эрозированной слизистой оболочки кардии и пищевода. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз и оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также выявить рефлюкс-эзофагит (см. Рефлюкс). При неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия Д. лечение консервативное. Целесообразно исключить прием большого количества пищи и жидкости, питаться малыми порциями 5—6 раз в сутки, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 ч до сна. С целью предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса больным рекомендуют избегать резких наклонов туловища, спать на высокой подушке. Необходимо строгое соблюдение диеты (исключение соленых, копченых, маринованных продуктов, специй).
В качестве антацидных средств, обладающих кислотосвязывающим и буферным действием, применяют алмагель, фосфалугель, викалин, гидрокарбонат натрия за 30 мин до еды и через 1—12/2 ч после приема пищи. Благоприятный эффект оказывает гипербарическая оксигенация. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и при развитии осложнений (пептическая стриктура пищевода, повторные кровотечения) показано оперативное вмешательство. Основным методом является эзофагофундопликация по Ниссену, которую при высокой кислотопродуцирующей функции желудка целесообразно сочетать с пилоропластикой и ваготомией. При параэзофагеальных грыжах операция заключается в низведении выпавших органов из средостения в брюшную полость и ушивании пищеводного отверстия диафрагмы.
Библиогр.: Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей, с. 101. Л., 1983; Каиров Г.А., Дорошевский Ю.Л. и Немилова Г.К. Атлас операций у новорожденных, с. 164, Л., 1984; Долецкий С.Я. Диафрагмальиые грыжи у детей. М., 1960, библиогр., Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 59, М., 1981; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтмана, пер. с венгер., с. 285. Будапешт, 1981; Петровский Б.В. Хирургические болезни, с. 265, М., 1980; Петровский Б.В., Каншин Н.Н. и Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966. библиогр.; Соколов В.А., Леменев В.Л. и Шарипов И.А. Успешное оперативное лечение разрыва аорты и диафрагмы при закрытой травме груди, Хирургия. № 6, с. 124, 1987; Уткин В.В. и Апситис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рига, 1976.
