Голеностопный сустав
Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки; рис. 1). По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Суммарный объем движений равен 60°—70°.
Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе. Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным (см. Стопа), которые функционируют как комбинированный сустав. Движения вокруг сагиттальной оси не превышают 55°. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками.
Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами. Методы исследования. При осмотре оценивают состояние кожи (гиперемия, бледность, цианоз, мраморность и др.), конфигурацию сустава — нормальная или нарушена (например, стопа отклонена внутрь или кнаружи от продольной оси голени, изменено положение костных выступов — лодыжек, сглаженность их контуров и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Г. с. Обязательно определяют пульсацию сосудов стопы и чувствительность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию в прямой, боковой и дополнительных проекциях, артрографию, ангиографию, томографию, радионуклидное исследование, артроскопию (см. Суставы), термографию и др.
На рентгенограммах Г. с. взрослого человека в прямой и боковой проекциях суставная щель имеет одинаковую ширину на всем протяжении. Во избежание диагностических ошибок следует учитывать, что синостоз дистальных эпифизов костей голени завершается к 15—18 годам, встречаются варианты строения костей образующих голеностопный сустав (рис. 2). Пороки развития Г. с. характеризуются нарушением конгруэнтности костей голени и стопы, что обусловливает изменение формы и функции Г. с. При недоразвитии дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей стопа может находиться между ними очень высоко — врожденный центральный вывих стопы. Стопа может быть отклонена кнаружи или кнутри — врожденный наружный или внутренний вывих стопы. При врожденной косолапости отмечается установка таранной кости в порочном положении.
Лечение пороков развития Г. с. следует начинать как можно раньше, после консультации с ортопедом и под его наблюдением. В разные возрастные периоды и в зависимости от деформации оно может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Широко используют протезирование и ортопедическую обувь. Большое значение для восстановления функций Г. с. имеет систематическое применение ЛФК и массажа. Повреждения. В амбулаторно-поликлинической практике часто наблюдаются ушибы, сдавления и дисторсия Г. с. При ушибе или сдавлении возникает боль, отмечаются отеки, нарушение функции сустава, однако опороспособность не ограничена. Лечение — холод на сустав, покой, тугое бинтование, а через несколько дней тепловые процедуры. При дисторсии Г. с., наряду с изменениями, характерными для ушиба, наблюдается кровоизлияние в окружающие сустав мягкие ткани.
Лечение — см. Дисторсия. Вывихи в Г. с. возникают при выполнении движений, превышающих нормальную амплитуду, если механическая прочность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в других суставах стопы сохраняются правильные анатомические взаимоотношения. При вывихах стопы, особенно полных, повреждаются мягкие ткани в области Г. с., сосуды и нервы. После иммобилизации конечности и местной анестезии пострадавшего необходимо срочно доставить в травматологическое отделение. Вправление вывиха осуществляют под местной или общей анестезией. При свежих невправимых вывихах стопы проводят открытое вправление. Примерно через 2 нед. после травмы необходима рентгенография для контроля за положением суставных концов. Иммобилизация продолжается около 8 нед. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3—4 нед., полную через 3 мес.
После прекращения иммобилизации назначают ЛКФ, массаж, физиотерапию. Рекомендуют до 1 года носить супинаторы. Вследствие подвертывания стопы может произойти вывих сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. При слишком мелкой борозде позади наружной лодыжки, в которой они проходят, в случае повторного подвертывания они вновь смещаются на переднюю поверхность Г. с. (привычный вывих сухожилий малоберцовых мышц). После вправления сухожилий иммобилизация Г. с. продолжается до 6 нед. При частом рецидивировании вывиха сухожилий показано оперативное лечение. Переломы дистального эпиметафиза (лодыжек) костей голени в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы. У детей возникают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального эпифиза большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 3). По механизму травмы выделяют следующие виды переломов Г. с.: пронационно-абдукционные — при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы (например, Дюпюитрена перелом), супинационно-аддукционные — при форсированной внутренней ротации и приведении стопы (например, переломы Мальгеня); эверсионные — вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. Переломы лодыжек обычно сочетаются с разрывом капсулы и связок Г. с., часто одновременно происходит вывих — переломовывих стопы.
Прямые травмы могут сопровождаться оскольчатыми переломами костей, образующих Г. с. С клинической точки зрения все переломы области Г. с. можно разделить на изолированные переломы лодыжек (наружной и внутренней, рис. 4, а—г); переднего или заднего края дистального конца большеберцовой кости; сочетания переломов костей, образующих Г. с., без смещения отломков; переломы со смещением и переломовывихи стопы (рис. 4, д, е). Клинические признаки перелома в области Г. с. — боль, гематома, изменение контуров сустава, нарушение функции. Как правило, больные не могут опереться на поврежденную ногу, но при некоторых переломах без смещения способность к передвижению сохранена. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию области Г. с. в прямой и боковой проекциях. Лечение переломов без смещения и с незначительным отеком тканей возможно в амбулаторно-поликлинических условиях. Во всех остальных случаях после иммобилизации и анестезии места перелома пострадавшего доставляют в травматологический пункт или отделение, где после рентгенологического исследования устраняют смещение отломков и накладывают гипсовую повязку.
Для репозиции и фиксации отломков может быть использован дистракционно-компрессионный аппарат. При сложных переломах лодыжек (например, при значительном смещении костных фрагментов), оскольчатых переломах и тяжелых повреждениях окружающих мягких тканей может применяться скелетное вытяжение. При интерпозиции мягких тканей показана открытая репозиция костных фрагментов и остеосинтез. Продолжительность иммобилизации при переломах в области Г. с. зависит от характера повреждения — при изолированных переломах лодыжек без смещения до 6 нед., со смещением — 6—7 нед., при переломовывихах до 3 мес. В последующем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Открытые переломы области Г. с. сопровождаются кровотечением, для остановки которого используют кровоостанавливающий жгут. После наложения асептической повязки, проведения транспортной иммобилизации пострадавшего доставляют в стационар, где выполняют первичную хирургическую обработку раны, репозицию и фиксацию костных отломков.
Заболевания Г. с. чаще носят характер воспалительных (артриты) или дистрофических (остеоартрозы). По характеру воспалительного процесса различают неспецифические (например, острый гнойный артрит), специфические (например, при туберкулезе), а также асептические артриты Г. с. (например, вследствие хронической микротравмы). Артриты Г. с. могут быть первичными (например, в результате открытой травмы сустава) или вторичными (например, септический артрит, артрит при остеомиелите костей, образующих Г. с.). Клинически артрит Г. с. проявляется болью, отеком околосуставных мягких тканей, выпотом в полость сустава (выпячивание по бокам от пяточного сухожилия). Стопа устанавливается в положение подошвенного сгибания.
Лечение — см. Артриты. Деформирующий артроз Г. с. (остеоартроз) чаще возникает после внутрисуставных повреждений, например в результате неправильного сращения малоберцовой кости при переломе Дюпюитрена или при неустраненном подвывихе стопы. Постепенно возникает и усиливается боль при ходьбе, снижается опороспособность конечности. Лечение консервативное — применяют ортопедическую обувь, ЛФК, массаж, физиотерапию, ограничивают физические нагрузки. При неэффективности консервативных мероприятий показана операция. Функция голеностопного сустава может быть нарушена при различных системных заболеваниях скелета (см. Хондродисплазия), при остеохондропатии таранной кости — болезни Диаса, хондроматозе Г. с. (см. Хондроматоз костей и суставов), параличе мышц голени в результате перенесенной нейроинфекции и др.
Опухоли. В области голеностопного сустава встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли, исходящие из кожи, сухожилий, капсульно-связочных структур и образующих его костей Лечение в большинстве случаев оперативное. Операции. В области Г. с. производят операции на капсульно-связочном аппарате — пластику местными тканями и аллопластику; операции, увеличивающие или восстанавливающие подвижность, — артропластику; стабилизирующие сустав — артрориз, артродез, тенодез. При воспалении Г. с. осуществляют пункцию, артротомию, иногда артродез, если процесс распространяется на кости — резекцию суставных концов или целиком кости, например астрагалэктомию (удаление таранной кости). См. также Суставы.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, М.,1986; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с 495, М., 1979; Кованов В.В. и Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека, М., 1983; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б.В. Петровского, т. 12, с. 455, М., 1960; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1—2, М., 1964; Шабанов А.Н., Каем И.Ю. и Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение, М., 1972.
