Галактореи
Галактореи — аменореи синдром (греч gala. galaktos молоко + rhoe поток, течение; греч. отрицательная приставка a- + men месяц + rhoe поток, течение) — патологическое состояние женского организма, обусловленное длительной повышенной секрецией гипофизарного гормона пролактина; клинически проявляется галакгореей и нарушениями менструального цикла в результате подавления образования рилизинг-фактора, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеиниирующего ормона (ЛГ). Природа патологической гиперпролактинемии, ведущей к развитию Г. — а. с., неоднородна. Выделяют первичный Г. — а. с., обусловленный поражением гипоталамо-гипофизарной системы, и вторичный Г. — а. с.
В основе патогенеза первичного Г. — а. с. лежит дефицит биогенных аминов, прежде всего дофамина, или дефект дофаминергических рецепторов лактотрофов гипофиза — клеток, продуцирующих пролактин. Г. — а. с. развивается также на фоне гипертензии внутричерепной и синдрома «пустого» турецкого седла (см. Гипофиз). Вторичный Г. — а. с. может быть обусловлен заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалией, болезнью Иценко — Кушинга, синдромом Нелсона, гормонально-неактивными опухолями гипофиза — краниофарингиомами, менингиомами, глиомами, а также хондромами области турецкого седла) и некоторыми системными заболеваниями — такими, как саркоидоз и ксантоматоз.
Сочетание Г. — а. с. и акромегалии может быть вызвано наличием аденомы гипофиза, секретирующей пролактин и соматотропный гормон. Иногда избыточная секреция пролактина обусловлена гиперплазией лактотрофов, развившейся в результате сдавления ножки гипофиза гормонально-неактивными аденомами. Вторичный Г. — а. с. наблюдают также при первичном гипотиреозе, патологических состояниях, сопровождающихся повышенной продукцией половых гормонов (синдроме поликистозных яичников, эстрогенпродуцирующих опухолях, врожденной дисфункции коры надпочечников), продолжительном лечении лекарственными средствами, влияющими на обмен биогенных аминов — такими, как резерпин, допегит и т.п. (медикаментозный Г. — а. с.), хронической печеночной и почечной недостаточности и др. Степень галактореи при Г. — а. с. варьирует от обильного и спонтанного выделения молока до появления единичных капель при сильном надавливании на молочные железы. В последнем случае больные сами, как правило, галактореи не отмечают.
В молочных железах при Г. — а. с. часто отмечаются не соответствующие возрасту регрессивные изменения, фиброзно-кистозная мастопатия. Характерны снижение либидо, аноргазмия, атрофия матки и слизистой оболочки влагалища. Нередко выявляются умеренное ожирение, гипертрихоз, себорея волосистой части головы, акне, признаки дисфункции гипоталамуса («грязные» локти и шея вследствие гиперкератоза и гиперпигментации, перламутровые стрии на бедрах, груди и животе). Если гиперпролактинемия не сопровождается галактореей и сочетается не с аменореей, а с опсоменореей или полименореей, укороченной или неполноценной лютеиновой фазой менструального цикла, говорят о неполном синдроме галактореи — аменореи, или его неполной форме.
Клиническая картина Г. — а. с. при первичном гипотиреозе зависит от времени возникновения гипотиреоза. Если первичный гипотиреоз развивается в допубертатном периоде, то у девочек формируется так называемый синдром Ван-Вика — Грамбаха, характеризующийся преждевременным половым созреванием, галактореей, менометроррагиями. Развивающийся в репродуктивном возрасте первичный гипотиреоз влечет за собой нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, реже — полименореи. Галакторея обычно более выражена у молодых женщин. У больных с синдромом поликистозных яичников (см. Поликистозные яичники) гиперпролактинемия обнаруживается в 30—60% случаев. При этом галакторея может отсутствовать. У лиц с соматической патологией, например с почечной или печеночной недостаточностью, клинические проявления Г. — а. с. значительно варьируют, что обусловлено не только гипогонадотропным влиянием пролактина, но и прямым действием на гонады токсических веществ, накапливающихся в организме вследствие нарушения функции печени и почек.
Клиническая картина медикаментозного Г. — а. с. варьирует от единственного признака синдрома — минимальной галактореи и (или) нарушений менструального цикла до типичных проявлений синдрома. Диагноз подтверждают результатами исследования концентрации пролактина в крови, базальной температуры, реакции влагалищных мазков. Для подтверждения диагноза, как правило, достаточно однократного определения в крови концентрации пролактина. Если она превышает 200 нг/мл (норма — до 20 нг/мл), то в большинстве случаев это указывает на наличие пролактиномы гипофиза. Для обеспечения ранней диагностики Г. — а. с. во всех случаях бесплодия и (или) нарушения менструального цикла обязательно определение в крови концентрации пролактина. Типичный для Г. — а. с. гормональный фон наряду со значительным увеличением концентрации пролактина в крови характеризуется снижением концентрации в крови ЛГ. ФСГ и эстрогенов. Значительную трудность представляет выявление конкретной причины возникновения Г. — а. с., в частности исключение микро- и макропролактином гипофиза, а также синдрома «пустого» турецкого седла.
Макропролактиномы диагностируют с помощью рентгенологического исследования черепа (рентгенокраниография), а микропролактиномы — с помощью гипоциклоидальной политомографии и компьютерной томографии. Для диагностики синдрома «пустого» турецкого седла используют пневмоцистернографию с вентрикулографией. Тесты с тиролиберином или блокатором дофаминергических структур (например, церукалом) применяют при дифференциальной диагностике Г. — а. с. гипоталамо-гипофизарного генеза и Г. — а. с. при синдроме поликистозных яичников. При Г. — а. с. гипоталамо-гипофизарного генеза в ответ на введение этих веществ повышения секреции пролактина не отмечают, а при синдроме поликистозных яичников обнаруживается усиление выброса этого гормона в кровь. Г. — а. с., вызванный дефицитом тиреоидных гормонов при гипотиреозе, подтверждается секрецией тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы, значительно превышающей норму.
Лечение Г. — а. с. медикаментозное. Оно проводится эндокринологом при консультативном наблюдении гинеколога. Наиболее эффективным препаратом для лечения Г. — а. с. гипоталамо-гипофизарного генеза, независимо от наличия или отсутствия аденомы гипофиза, является парлодел (бромкриптин). Он угнетает рост пролактином и блокирует выделение в кровь пролактина и (в меньшей мере) тормозит его синтез. Нормализация секреции пролактина у большинства больных с Г. — а. с. приводит к восстановлению циклической активности половых центров гипоталамуса, повышению продукции гонадотропных гормонов, восстановлению двухфазного менструального цикла и детородной функции. В комплексе с другими лекарственными средствами парлодел успешно используется также при лечении медикаментозного Г. — а. с.
Парлодел назначают в дозе 2,5—5 мг, реже ее увеличивают до 10—20 мг в сутки. При наступлении беременности часто парлодел отменяют. Однако активизация синтеза пролактина во время беременности и в периоде лактации, а также наблюдающиеся случаи прогрессирования роста пролактином во время беременности заставляют пересматривать эту точку зрения. Беременность, наступившая после лечения парлоделом у женщин с микропролактиномами, обычно не сопровождается значительным ростом опухоли. При отмене парлодела, как правило, возникает рецидив Г. — а. с., поэтому терапия этим препаратом должна проводиться постоянно. Парлодел не обладает абортивным или тератогенным действием. Дети, родившиеся у женщин, леченных парлоделом, не имеют признаков отклонения от нормы. Оперативному лечению подлежат резистентные к терапии парлоделом макро- и микропролактиномы.
Из-за медленного роста и возможности спонтанной регрессии опухоли у женщин, не желающих беременеть, можно ограничиться наблюдением; в таком случае операция неизбежна только при явном прогрессировании роста опухоли. Применявшаяся ранее дистанционная и внутритканевая лучевая терапия редко приводила к полному выздоровлению. При выраженной гиперпролактинемии и крайне низкой концентрации гонадотропных гормонов и эстрогенов в крови лечение парлоделом наименее эффективно. Для достижения овуляции у таких больных дополнительно может быть использовано лечение клостильбегитом (кломифенцитратом) — препаратом, стимулирующим выброс в кровоток депонированных в гипофизе ФСГ и ЛГ, а также непосредственное введение гонадотропных гормонов типа хорионического гонадотропина или пергонала, содержащего ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1. Снижение содержания пролактина в крови при вторичном Г. — а. с. происходит при условии успешного лечения основного заболевания. Г. — а. с. при первичном гипотиреозе хорошо поддается заместительной терапии тиреоидными гормонами. Прогноз для жизни и сохранения детородной функции при современных методах лечения Г. — а. с. благоприятный.
Библиогр.: Бабичев В. Нейрогормональная регуляция овариального цикла, М., 1984; Дедов И.И. и Мельниченко Г.А. Синдром персистирующей галактореи-аменореи, М., 1985
