Беременность

Беременность.
Беременность (graviditas) — физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Возможно одновременное развитие двух и более плодов (см. Беременность многоплодная). Беременность продолжается в среднем 280 дней (40 нед., 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев), считая от первого дня последней менструации, и завершается родами. Акушерские месяцы Б. принято обозначать римскими цифрами, календарные — арабскими.
Нормальная (физиологическая) беременность
Основные этапы внутриутробного развития организма. Б. начинается с момента оплодотворения — слияния яйцеклетки и сперматозоида, которое происходит обычно в брюшной полости, реже в ампуле маточной трубы. Оплодотворенная яйцеклетка (одноклеточный зародыш, зигота) из брюшной полости попадает в маточную трубу и в течение 3—4 сут. продвигается в матку за счет перистальтических движений маточной трубы и колебания ресничек ее эпителия. Секрет бокаловидных клеток эпителия обволакивает зародыш и облегчает скольжение его по маточной трубе. В маточной трубе зародыш дробится на дочерние клетки — бластомеры, и в полость матки попадает уже многоклеточный зародыш, состоящий из нескольких бластомеров (морула). Крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт, из которого впоследствии развиваются тело зародыша и некоторые внезародышевые части. Мелкие светлые бластомеры постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон.

Они дают начало трофобласту — специфической рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. Между зачатками трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью, В этой стадии (конец 1-й — начало 2-й недели после оплодотворения) происходит внедрение плодного яйца в слизистую оболочку матки — имплантация, или нидация. Схематическое изображение основных этапов развития оплодотворенной яйцеклетки до момента имплантации дано на рис. 1. При некоторых патологических состояниях оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться вне матки (см. Беременность внематочная) или в области ее шейки (см. Беременность шеечная). В течение 24 ч зародыш погружается в слизистую оболочку матки более чем наполовину, а через 40 ч — полностью. Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку матки происходит за счет выделения трофобластом протеолитических, гликолитических и других ферментов, растворяющих ткань слизистой оболочки.

При расплавлении слизистой оболочки вокруг плодного яйца образуется тканевой распад (эмбриотроф), являющийся питательной средой для зародыша. Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые зародышу на ранних стадиях развития.
После имплантации происходит интенсивное развитие трофо- и эмбриобласта, формирование оболочек зародыша — амниона, хориона и децидуальной оболочки (рис. 2). Амнион (водная оболочка) выстилает полость, содержащую амниотическую жидкость (околоплодные воды), хорион (ворсинчатая оболочка) прилежит к амниону снаружи и окружен децидуальной оболочкой. Амнион и хорион образуются из элементов зародыша, децидуальная оболочка представляет собой измененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку называют также отпадающей, т.к. после рождения плода она отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими плодными оболочками и плацентой. Различают три части децидуальной оболочки: 1) париетальную — выстилающую полость матки, 2) капсулярную — покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки, 3) базальную — отделяющую плодное яйцо от стенки матки. По мере роста плодного яйца капсулярная и париетальная децидуальная оболочка растягиваются, истончаются и приближаются друг к другу. Базальная децидуальная оболочка утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды; она формирует материнскую часть плаценты. Плодную часть плаценты образуют разросшиеся в области прикрепления плодного яйца ворсины хориона (пышный хорион). На части хориона, прилегающей к капсулярной децидуальной оболочке, ворсины атрофируются (гладкий хорион). Зрелая плацента формируется к IV мес. беременности. Плацента соединяется с плодом пуповиной, в которой проходят две артерии и вена. По артериям пуповины венозная кровь плода оттекает к плаценте, по вене к плоду поступает обогащенная кислородом кровь из плаценты.
Период внутриутробного развития организма условно делят на эмбриональный, или зародышевый (первые 8 недель Б.), и фетальный, или плодный (с 9-й недели Б. до ее окончания). В эмбриональный период происходит закладка и дифференцировка тканей, в фетальный — рост плода, развитие его органов и функциональных систем.
В первой половине Б. плод меняет свое положение в матке. К 35-й неделе Б. он обычно располагается продольно (ось плода совпадает с длинником матки). К концу Б. длина плода достигает в среднем 48—52 см, масса 3200—3300 г.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают сложные адаптационно-защитные изменения. Они способствуют поддержанию гомеостаза и нормальной деятельности органов и систем, правильному развитию плода, обеспечивают подготовку организма женщины к родам и кормлению ребенка. Перестройка функционирования организма беременной регулируется ц.н.с. при активном участии желез внутренней секреции.
В течение всей Б. (до 39 нед.) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обеспечивает правильное течение Б. Возбуждение коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому времени возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга. Во время Б., особенно в начале, повышается тонус блуждающего нерва, в связи с чем нередко наблюдаются изменения вкуса и обоняния, тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, склонность к головокружениям.

Значительные изменения происходят в эндокринной системе. В первые недели Б. ведущую роль в процессах имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки играет прогестерон — гормон желтого тела яичника. С момента образования трофобласта в нем начинается секреция хорионического гонадотропина. Под влиянием этого гормона жёлтое тело яичника увеличивается и происходит превращение менструального желтого тепа в желтое тело беременности, интенсивно декретирующее прогестерон и эстрогены в первые 9—10 нед. беременности. К 10-й нед. секреция хорионического гонадотропина достигает максимума, после чего образование его резко снижается и желтое тело регрессирует. Основным источником стероидных и белковых гормонов становится фетоплацентарная система (ФПС), включающая кору надпочечников и печень беременной, плаценту, кору надпочечников и печень плода.
Основным гормоном ФПС является эстриол, называемый протектором Б. Его главная роль — регуляция маточно-плацентарного кровообращения, т.е. снабжения плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшем количестве в коре надпочечников беременной. Часть эстриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в ФПС образуются другие эстрогены — эстрон и эстрадиол.

Они оказывают многообразное действие на организм беременной: регулируют водно-электролитный обмен: обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности. К 38-й неделе беременности ФПС секретирует в сутки 10 мг эстрона, 11 мг эстрадиола и 222 мг эстриола. Нарушение функции ФПС вследствие заболеваний беременной, плода или плаценты приводит к нарушению внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробная смерть), невынашиванию или перенашиванию беременности.
Прогестерон, образующийся в плаценте, также способствует росту половых органов беременной, росту и подготовке молочных желез к лактации; является основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на ц.н.с., вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток (адипоцитов). В плаценте секретируются также плацентарный лактоген, участвующий в подготовке молочной железы к лактации, кортикотропин, сомато-маммотропин. Во время Б. в 2—3 раза увеличивается размер передней доли гипофиза и изменяется его тропная функция: резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов (лютропина и фоллитропина), увеличивается секреция пролактина и кортикотропина, меланотропина, ответственного за пигментацию кожи беременных; незначительно снижается образование тиреотропина, увеличивается секреция гормона роста. Повышенная секреция гормона роста клинически выражается появлением акромегалоидных черт (увеличение размеров нижней челюсти, кистей рук, надбровных дуг). Эти, обычно незначительные, изменения после родов исчезают.
Изменение секреции тройных гормонов передней доли гипофиза вызывает сопряженные изменения функции эндокринных желез. В яичниках резко снижаются гормонообразование и процесс роста и развития фолликулов. В надпочечниках происходит гиперплазия клеток коркового слоя, увеличивается синтез кортизола, участвующего в регуляции углеводного и белкового обмена, и альдостерона, влияющего на минеральный обмен; повышается секреция половых гормонов, в основном дегидроэпиандростерон-сульфата, участвующего в синтезе эстриола. Щитовидная железа увеличивается за счет гиперплазии железистых элементов, нередко отмечаются признаки гипотиреоза. Снижение функции паращитовидных желез влияет на обмен кальция, уменьшение его уровня в крови беременной, проявляется судорогами в икроножных мышцах, трофическими нарушениями ногтей, зубов. В конце Б. в задней доле гипофиза возрастает содержание антидиуретического гормона и окситоцина, играющего важную роль в развитии родовой деятельности.
В организме беременной возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммунодепрессии в организме беременной. При физиологически протекающей Б. отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. Важная роль в развитии трансплантационного иммунитета принадлежит стероидным гормонам плаценты (эстрогены, прогестерон) и коры надпочечников беременной (кортизол), обладающим иммунодепрессивными свойствами. В развитии иммунологической толерантности организма беременной играют роль также неспецифические иммуноингибирующие факторы: белки трофобласта (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, трофобластический В1-гликопротеин), протеины плода (a-фетопротеин), а также протеины неплацентарного происхождения: блокаторы рецепторов лимфоцитов, фактор ранней беременности, стероид-связывающий глобулин, связанный с беременностью a2-гликопротеин и др.
Значительно меняется обмен веществ. Повышаются количество ферментов и активность ферментных систем. В обмене веществ преобладают процессы ассимиляции, возрастают основной обмен и потребление кислорода. Содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов. В крови появляются специфические белки беременности.

Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и плацентарного лактогена вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. При скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе. Увеличивается содержание в крови свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, в основном атерогенных (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). Повышается усвоение кальция и фосфора, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной. Железо поступает к плоду из организма беременной и откладывается в печени и селезенке плода, участвует в синтезе гемоглобина. При недостатке железа в пище развивается анемия беременных, нарушается развитие плода. Отмечается задержка в организме беременной калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других минеральных веществ, необходимых для нормального развития плода. Характерна склонность к задержке воды в организме беременной, что связано с замедлением выведения хлорида натрия. В регуляции водного обмена у беременных важную роль играют эстрогены, альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор. Во время беременности возрастает потребность в витаминах А, В1, D, Е, К, РР и особенно С в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания обмена веществ женщины на физиологическом уровне. При гипо- и авитаминозе нарушается функция ФПС.
Сердечно-сосудистая система беременной должна отвечать повышенным требованиям в связи с увеличением сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением плацентарного круга кровообращения. У беременных наблюдаются физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличение минутного объема крови, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. При высоком стоянии диафрагмы в конце Б. сердце располагается горизонтально, границы его расширяются, сердечный толчок смещается кнаружи, может появиться систолический шум вследствие перегибов крупных сосудов. Все изменения сердечно-сосудистой системы исчезают после родов.
Во время Б. возрастают количество эритроцитов и гемоглобина, объем плазмы крови и объем циркулирующей крови; концентрация гемоглобина, эритроцитов в крови при физиологической беременности остается обычной. Нередко отмечается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ увеличивается до 20—30 мм/ч. В свертывающей системе крови происходят изменения: начиная с IV—V мес. беременности постепенно увеличивается содержание в крови фибриногена, протромбина, факторов V, VI, VIII, X. Содержание фибринстабилизирующего фактора в крови к концу беременности уменьшается. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал крови и фибринолитическая активность плазмы снижаются.
Деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Дыхание в конце Б. несколько учащается.
В начале Б могут отмечаться тяготение к кислому, соленому, отвращение к некоторым видам пищи. В ряде случаев повышается аппетит. Нередко возникает гипотония нижнего отдела кишечника, сопровождающаяся запорами.
Почки функционируют с напряжением, поскольку выводят продукты обмена организма женщины и растущего плода. Отмечаются атония и расширение просвета мочеточников, что может явиться причиной возникновения или обострения пиелонефрита. В конце Б. в моче могут появиться следы белка, что указывает на возможность развития позднего токсикоза. При избытке углеводов в пище может возникать глюкозурия.
Значительные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Она увеличивается и в конце Б. занимает всю брюшную полость. Длина небеременной матки 5,5—8,3 см, а в конце беременности 37—38 см, поперечник — соответственно 4,6—6,2 и 25—26 см. Масса матки увеличивается с 50 г до 1000—1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу Б. увеличивается в 500 раз. Увеличение матки происходит за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10—12 раз и утолщается в 4—5 раз.

Стенки матки истончаются с 3—4 см в конце первой половины беременности до 0,5—1 см в конце беременности. Слизистая оболочка превращается в децидуальную (отпадающую) оболочку. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются, ход сосудов становится извилистым. Кровоснабжение матки резко возрастает и за счет образования новых сосудов. Гипертрофируются чувствительные рецепторы, участвующие в передаче импульсов от плода в ц.н.с. беременной, число их увеличивается. В стенке матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и креатинфосфата, необходимых для сократительной деятельности; увеличивается содержание биологически активных веществ (серотонина и катехоламинов), нуклеиновых кислот и ферментов. Усиливается синтез сократительного белка актомиозина. В шейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены меньше. В связи со значительным развитием венозной сети шейка напоминает губчатую ткань, становится синюшной, отечной, размягченной. Канал шейки матки заполняется густой слизью (слизистая пробка). Наружный и внутренний зев шейки матки у первобеременных закрыт до родов, у повторнобеременных наружный зев в последние месяцы Б. при влагалищном исследовании пропускает палец. С IV мес. Б. нижний полюс плодного яйца растягивает перешеек матки и занимает его. С этого момента перешеек становится частью плодовместилища и называется нижним сегментом матки.
Маточные трубы утолщаются, яичники несколько увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности. Связки матки удлиняются и утолщаются, особенно круглые связки матки и крестцово-маточные. При расположении плаценты на передней стенке матки круглые связки имеют горизонтальное направление или расходятся книзу. При локализации плаценты на задней стенке матки круглые связки сходятся книзу.
Усиливается кровоснабжение и серозное пропитывание всех слоев влагалища. Стенки его разрыхляются, становятся сочными, растяжимыми. Слизистая оболочка приобретает синюшную окраску. В связи с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон и соединительной ткани влагалище удлиняется, расширяется, усиливается складчатость его слизистой оболочки. В слизистой оболочке влагалища происходят изменения, связанные с гормональными сдвигами в организме беременной. Эпителий влагалища утолщается. В I триместре Б. во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного и поверхностного слоев, встречаются единичные ладьевидные клетки (видоизмененные клетки промежуточного слоя). При угрожающем выкидыше во влагалищном мазке уменьшается число ладьевидных клеток и возрастает количество клеток поверхностного слоя. Во II и III триместрах Б. в мазке содержатся преимущественно клетки промежуточного слоя, встречается большое количество ладьевидных клеток. Непосредственно перед родами в мазке преобладают клетки поверхностного и промежуточного слоев, ладьевидные клетки отсутствуют.
Наружные половые органы разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных в области наружных половых органов иногда образуются варикозные узлы.
Во время Б. возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем, в т.ч. за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Возможно развитие плоскостопия.
Часто отмечается пигментация в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы. На местах наибольшего растяжения кожи брюшной стенки, связанного с увеличением матки, могут появиться розоватого цвета полосы (striae gravidarum), которые после родов превращаются в белесоватые рубчики.
Молочные железы во время Б. достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Маммогенный эффект половых стероидов и плацентарного лактогена подготавливается увеличением уровня кортизола и инсулина. Происходит также рост сосков, усиленно пигментируются околососковые кружки.

Масса тела увеличивается за весь период беременности на 12—14%. Это связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод и общей массы крови, усиленным отложением жира в подкожной клетчатке. Особенно заметно нарастание массы тела во второй половине беременности; в норме прибавка массы тела не должна превышать 300—350 г в неделю.
Распознавание беременности. Диагностике Б. ранних сроков помогают такие признаки, как изменение аппетита и обоняния, тошнота, рвота, усиление слюноотделения, раздражительность, сонливость, пигментация кожи лица и белой линии живота, увеличение объема живота. Признаками Б. являются задержка менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, цианоз слизистых оболочек влагалища, шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы и консистенции. При двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяют увеличение матки (начиная с 4—5 недель беременности), размягчение ее тела, особенно в области перешейка, что позволяет сблизить пальцы руки, введенной во влагалище, и руки, пальпирующей матку через переднюю стенку живота (признак Горвица — Хегара). Во время двуручного исследования матка сокращается и становится более плотной — признак Снегирева; в одном из ее углов определяется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации зародыша — признак Пискачека; обнаруживаются резкий перегиб матки кпереди вследствие размягчения ее перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии — признак Гентера.
Для установления Б., определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование — УЗИ (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). При обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании диагноз Б. возможен с 3—4-й нед., при использовании влагалищных датчиков — с 10—14-го дня после зачатия. При трансабдоминальном УЗИ в 3 недели Б. в эндометрии определяется округлое образование диаметром 5—7 мм, а в 5—6 нед. — эмбрион длиной 6 мм. С 8—9-й недели Б. визуализируется головка эмбриона в виде округлого образования диаметром 10—12 мм. В 9—10 недель Б. плодное яйцо выполняет всю полость матки. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4—5-й недели Б.).
Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков Б. основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина (ХГ), который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее в плаценте. Гормон выявляют в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9—10 нед. беременности. ХГ может появляться в моче не только при Б., но и при трофобластической болезни и некоторых других болезнях. Биологические методы обнаружения ХГ основаны на введении мочи женщины животным, чаще неполовозрелым мышам (реакция Ашгейма — Цондека), реже самцам лягушек (реакция Галли-Майнини) или половозрелым крольчихам (реакция Фридмана). В современных условиях наибольшее распространение получили иммунологические методы определения ХГ в моче и крови, основанные на реакции ингибирования гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2—3 нед. Количественная реакция позволяет определить титр ХГ в динамике.

Высокой точностью, чувствительностью и специфичностью отличаются радиоиммунологические методы определения ХГ в крови. Диагностировать Б. можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка — трофобластического b-глобулина иммунодиффузным методом (белок обнаруживается с 4—5-й недели Б.). Метод более информативен, чем реакция ингибирования гемагглютинации, т.к. не дает ложно-положительных результатов.
Во II и III триместре Б. диагноз подтверждают также такие достоверные (несомненные) признаки Б., как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа (они могут определяться с 18—19-й недели Б.). С 16-й недели Б. при электрокардиографии плода выявляют сердечные комплексы. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования позволяют выявить скелет плода.
Определение срока беременности и даты родов основывается на данных анамнеза (дата последней менструации и первого шевеления плода), результатах двуручного и ультразвукового исследования; в поздние сроки Б. учитывают также высоту стояния дна матки, окружность живота беременной, окружность головки плода.
В I триместре В. срок ее ориентировочно можно оценить по величине матки, определяемой при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 нед. беременности равна примерно 7—8 см, в 8 нед. — 9—10 см, в 12нед. — 12—13 см. С 16 недель о ее сроке можно судить по высоте стояния дна матки, которую измеряют сантиметровой лентой от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки, определяемой пальпаторно через брюшную стенку; измерение проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь при исследовании должен быть опорожнен. В 16 нед. беременности высота стояния дна матки равна примерно 8 см, в 20 нед. — 16 см. в 24 нед. — 20 см (на уровне пупка), в 28 нед — 24—26 см, в 32 нед. — 28—30 см (примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться), в 36 нед. — 32—34 см (достигает мечевидного отростка грудины, пупок сглажен). В 40 нед. высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28—30 см, т.е. примерно такая же, как в 32 нед., но пупок выпячен. На рис. 3 дана примерная высота стояния дна матки при различных сроках беременности.
Окружность живота измеряют в таком же положении женщины, как при определении высоты стояния дна матки; сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди — на уровне пупка. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 85—90 см, в 36 нед. — 90—95 см, в 40 нед. — 98—100 (значительно больше, чем в 32 нед., хотя высота стояния дна матки в 32 и 40 нед. примерно одинакова).
Во второй половине Б. срок ее можно ориентировочно установить по длине плода, измеренной с помощью тазомера (рис. 4). Женщина при этом лежит на спине, ноги слегка согнуты в тазобедренных суставах, мочевой пузырь перед исследованием необходимо опорожнить. Одну пуговку тазомера устанавливают на передней брюшной стенке в области нижнего полюса головки плода, вторую — в области ягодиц плода (на дно матки). Величину, полученную при измерении, умножают на 2 и получают длину плода в сантиметрах; при значительном развитии подкожной клетчатки брюшной стенки из полученного при измерении тазомером числа вычитают 3—5 см. Если головка плода находится глубоко во входе в малый таз, то измерение проводят от верхнего края лобкового симфиза до ягодиц плода, а к полученной величине прибавляют 2 см, умножают на 2; результат соответствует длине плода в сантиметрах.

Разделив длину плода на 5, получают примерный срок беременности в акушерских месяцах.
Наиболее достоверно срок Б. определяют с помощью УЗИ, которое позволяет установить размеры зародыша (плода) и его частей. При ультразвуковом исследовании в I триместре Б. ее срок устанавливают по копчиково-теменному размеру (КТР) зародыша или плода (табл. 1).
Таблица 1
Зависимость между копчиково-теменным размером зародыша (плода) и сроком беременности
Копчиково-теменной размер зародыша (плода), см
Срок беременности, недели
Копчиково-теменной размер зародыша (плода), см
Срок беременности, недели

0,3
2
2,8
8

0.4
3
3,7
9

0,7
4
4,7
10

0,9
5
5,6
11

1,4
6
7,1
12

2
7

Примечание. В таблице указан истинный (эмбриологический) срок беременности; для определения акушерского срока беременности полученный результат необходимо увеличить на число дней, прошедших от начала последней менструации до времени предполагаемой овуляции.
В последнее время для характеристики продолжительности беременности все чаще употребляют термин «гестационный возраст», определяющий срок от первого дня последней менструации.
С 14 недель Б. для определения срока Б. чаще исследуют бипариетальный размер (БПР) головки плода, являющийся одним из наиболее информативных параметров ультразвуковой фетометрии (табл. 2).
Таблица 2
Зависимость между бипариетальным размером головки плода и сроком беременности
Бипариетальный размер головки плода, мм
Срок беременности, недели
Бипариетальный размер головки плода, мм
Срок беременности, недели

средний
индивидуальные колебания
средний
индивидуальные колебания

24,3
21—28
14
70,5
65—75
28

28,2
25—32
15
73,0
69—77
29

32,1
28—36
16
75,4
71—80
30

35,8
32—39
17
77,8
73—83
31

39.5
36—43
18
79,9
75—85
32

43,1
39—47
19
82,0
77—88
33

46,6
43—50
20
84,0
79—90
34

49,9
46—54
21
85,9
81—92
35

53,2
49—57
22
87,7
83—94
36

56,3
52—60
23
89,4
85—90
37

59,4
55—63
24
91,0
86—98
38

62,3
58—66
25
92,5
88—100
39

65,1
61—69
26
93,8
89—102
40

67,9
63—72
27

Предполагаемый срок родов ориентировочно можно установить по дате последней менструации (от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и добавляют 7 дней); по дате последней овуляции (от даты ненаступившей менструации отсчитывают назад 14—16 дней и по календарю прибавляют 40 нед.). Срок родов устанавливают также по дате первого шевеления плода: у первобеременных оно ощущается с 18—20 нед., у повторнобеременных — с 16—18 нед.; прибавив к дате первого шевеления плода число недель, недостающих до 40, получают предполагаемую дату родов.
Гигиена беременных. При нормально протекающей Б. женщина должна вести обычный для нее образ жизни. Умеренный физический и умственный труд не оказывает вредного воздействия на ее здоровье. Гиподинамия предрасполагает к ожирению, запорам, ослаблению мышечной системы. Однако следует избегать резких движений, подъема тяжестей и переутомления. Законодательством беременным запрещается ночная и сверхурочная работа, труд, связанный с перемещением и подъемом тяжестей, вибрацией, перегреванием, охлаждением, действием химических веществ, источников радиации, электромагнитных полей, интенсивного шума и других вредных факторов. Беременным нельзя шить на ножной машинке, ездить на велосипеде. Рекомендуются неутомляющие прогулки.

Спать необходимо не менее 8 ч в сутки. В первые 2—3 мес. беременности половая жизнь не рекомендуется, так же, как и в последние 2—3 мес. Противопоказано употребление алкогольных напитков и курение. Соблюдение чистоты кожи является профилактикой некоторых инфекционных болезней. Предпочтительнее принимать душ, а не ванну. Полезны воздушные ванны. Продолжительность их до 15—30 мин при температуре воздуха 20—22°. Дважды в день наружные половые органы необходимо обмывать теплой водой с мылом. С целью подготовки молочных желез к лактации целесообразны ежедневные обмывания их водой комнатной температуры с мылом с последующим обтиранием полотенцем. Если соски плоские или втянутые, рекомендуется смазывать сосок вазелином и осторожно оттягивать его кнаружи чисто вымытыми руками. Необходимо следить за полостью рта, своевременно проводить санацию. Одежда беременной должна быть удобной, чистой; обувь — на низком каблуке или без него. Во второй половине Б. следует носить бандаж, поддерживающий живот снизу. Большое значение имеет рациональное питание (см. Питание, беременных женщин и кормящих матерей).
Укреплению здоровья беременной, правильному течению Б. и родов способствуют физические упражнения. В процессе систематических занятий физическими упражнениями организм беременной приобретает способность к быстрой и полной мобилизации ресурсов в момент предъявления к нему высоких требований.
Физические упражнения назначает акушер-гинеколог женской консультации после обследования беременной. При наличии экстрагенитальных заболеваний вопрос о необходимости физических упражнений решают соответствующие специалисты.

Противопоказаниями к занятиям физкультурой являются острые лихорадочные состояния, гнойные процессы, декомпенсация кровообращения, воспалительные заболевания органов брюшной полости, выраженные токсикозы беременных, маточные кровотечения, предлежание плаценты, многоводие, привычные выкидыши в анамнезе, схваткообразные боли в животе после занятий физкультурой.
В первые 16 недель беременности целью занятий являются обучение женщины полному дыханию, произвольному напряжению и расслаблению мускулатуры, обеспечение оптимальных условий развития плода, адаптация сердца к физической нагрузке, тренировка мышц брюшного пресса и диафрагмы таза. Используют упражнения для дистальных отделов рук и ног (с целью увеличения периферического кровотока), статические и динамические дыхательные упражнения (с целью увеличения легочной вентиляции и газообмена). Для освоения навыков полного дыхания необходимо чередовать грудное и брюшное дыхание. В упражнениях для брюшного пресса и диафрагмы таза амплитуду движений следует наращивать осторожно, нельзя назначать упражнения, резко повышающие внутрибрюшное давление. Сочетание упражнений для разных групп мышц и суставов (наклоны с поворотами или с движениями рук и ног) вводят постепенно. В конце занятий рекомендуется общее расслабление. Длительность занятий 15—20 мин.
В 17—32 нед. беременности цель занятий — улучшить кровоснабжение и оксигенацию плода, укрепить брюшной пресс, длинные мышцы спины, повысить эластичность диафрагмы таза, подвижность сочленений малого таза, гибкость позвоночника. Для увеличения подвижности тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов применяют полуприседания, выпады вперед и в сторону. Специальные упражнения нужно чередовать со статическими и динамическими дыхательными и упражнениями для рук и ног. В период самой напряженной работы сердца (26—32 нед. беременности) общую нагрузку снижают за счет уменьшения числа повторений отдельных упражнений и введения большого количества дыхательных упражнений и упражнений в расслаблении. Учитывая возрастание венозного давления в сосудах ног, исходное положение стоя используют не более чем в 30% упражнений. Положение лежа на животе во II триместре не применяется. При наличии постурального гипотонического синдрома положение лежа на спине следует исключить. Длительность занятий в 17—25 нед. беременности — 30—45 мин, в 26—32 нед. — 25—30 мин.
С 33-й нед. беременности целью занятий являются стимуляция дыхания, кровообращения, деятельности кишечника, увеличение подвижности крестцово-подвздошных суставов, сохранение тонуса мышц брюшного пресса, укрепление свода стопы, закрепление навыка распределения усилий в предстоящих родах. Общая нагрузка остается уменьшенной, большее число упражнений приходится на руки и плечевой пояс, меньшее — на ноги. Наклоны туловища вперед исключаются. Упражнения в исходном положении стоя (не более 20% всех упражнений) выполняют с опорой рукой о гимнастическую стенку или спинку стула. Особое внимание уделяют дыханию, расслаблению мышц диафрагмы таза при напряженном брюшном прессе.

При сроке Б. более 36 нед. вследствие опускания дна матки облегчается дыхание, и в занятия можно вводить упражнения в глубоком ритмичном дыхании. С 37-й нед. беременности упражнения для брюшного пресса в положении лежа на спине не применяются. В последние 2 нед. перед родами целесообразно включать упражнения, которые беременная будет выполнять в родах. Длительность занятий 25—30 мин.
Наблюдение за беременными. При установлении Б. должно осуществляться диспансерное наблюдение в женской консультации (в сельской местности на ФАП). Каждую беременную должен осмотреть терапевт, стоматолог, офтальмолог, при необходимости невропатолог, хирург и другие специалисты. При нормальном течении Б. здоровая женщина должна посещать акушера-гинеколога (акушерку) в первую половину беременности 1 раз в месяц, начиная с 20 нед. и до 32 нед. беременности — 2 раза в месяц, после 32 нед. — 3—4 раза в месяц. За время беременности не менее 3 раз проводят клинический анализ крови (после первого посещения, в 22 и 32 нед. беременности), клинический анализ мочи назначают перед каждым посещением женской консультации, реакцию Вассермана исследуют при первом посещении и в 32 нед. беременности; обязательным является исследование на ВИЧ-инфекцию. Одной из форм наблюдения за беременными является патронаж.
Основной задачей диспансеризации беременных является предупреждение осложнений Б., обеспечение нормального развития плода, ранняя диагностика и адекватное лечение патологических состояний беременной и плода. Важное значение для благоприятного исхода Б. имеет физиопсихопрофилактическая подготовка беременных: сочетание психопрофилактической подготовки (см. Психопрофилактическая подготовка беременных) с применением физических факторов (УФ-облучения, физических упражнений и др.). Большое внимание уделяется гигиеническому воспитанию беременных, рациональному трудоустройству.
Патология беременности
Течение Б. может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием (см. Аборт, Преждевременные роды) или перенашиванием (см. Перенашивание беременности), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (см. Преждевременная отслойка плаценты). Возможны нарушение развития плода (см. Антенатальная патология), его гибель (см. Внутриутробная смерть плода).

Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты (см. Предлежание плаценты), много- и маловодие (см. Околоплодные воды), многоплодие (см. Беременность многоплодная). Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса (см. Трофобластическая болезнь). При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение Б. и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).
Таблица 3
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
Факторы риска
Оценка в баллах

1
2

Социально-биологические факторы

Возраст матери:

моложе 20 лет
2

30—34 года
2

35—39 лет
3

40 лет и старше
4

Возраст отца:

40 лет и более
2

Профессиональные вредности:

у матери
3

у отца
3

Вредные привычки

у матери:

Курение (одна пачка сигарет в день)
1

Злоупотребление алкоголем
2

у отца:

Злоупотребление алкоголем
2

Эмоциональные нагрузки у матери
2

Рост и масса тела матери:

Рост 150 см и менее
2

Масса тела на 25% выше нормы
2

Акушерско-гинекологический анамнез

Паритет (число предшествующих родов):

4—7
1

8 и более
2

Аборты перед родами у первородящих:

1
2

2
3

3 и более
4

Аборты в промежутках между родами:

3 и более
2

Преждевременные роды:

1
2

2 и более
3

Мертворождение:

1
3

2 и более
8

Смерть детей в неонатальном периоде:

одного ребенка
2

двух и более детей
7

Аномалии развития у детей
3

Неврологические нарушения у детей
2

Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более
2

Бесплодие:

2—4 года
2

5 лет и более
4

Рубец на матке после операции
3

Опухоли матки и яичников
3

Истмико-цервикальная недостаточность
2

Пороки развития матки
3

Экстрагенитальные заболевания беременной

Сердечно-сосудистые:

Пороки сердца без нарушения кровообращения
3

Пороки сердца с нарушением кровообращения
10

Гипертоническая болезнь I—II—III стадий
2—8—12

Вегетососудистая дистония
2

Заболевания почек:

До беременности
3

обострение заболевания при беременности
4

Заболевания надпочечников
7

Сахарный диабет
10

сахарный диабет у родственников
1

Заболевания щитовидной железы
7

Анемия (содержание гемоглобина 90—100—110 г/л)
4—2—1

Нарушение свертываемости крови
2

Миопия и другие заболевания глаз
2

Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
3

Острые инфекции
2

Осложнения беременности

Выраженный ранний токсикоз беременных
2

Поздний токсикоз беременных:

водянка
2

нефропатия беременных I—II—III степени
3—5—10

преэклампсия
11

эклампсия
12

Кровотечение в первой и второй половине беременности
3—5

Резус- и АВ0-изосенсибилизация
5—10

Многоводие
4

Маловодие
3

Тазовое предлежание плода
3

Многоплодие
3

Переношенная беременность
3

Неправильное положение плода (поперечное, косое)
3

Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности

Гипотрофия плода
10

Гипоксия плода
4

Содержание эстриола в суточной моче

менее 4,9 мг в 30 нед. беременности
34

менее 12 мг в 40 нед. беременности
15

Изменение околоплодных вод при амниоскопии
8

При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5—9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. (см. Плод).

При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения Б. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35—36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Беременность и экстрагенитальные заболевания. Заболевания сердца у беременных являются одной из причин материнской и перинатальной смертности. При всех болезнях сердца важнейшее прогностическое значение имеет наличие или отсутствие нарушений кровообращения. В зависимости от тяжести нарушения кровообращения возрастает частота преждевременных родов, повышается частота патологической кровопотери в родах, увеличивается перинатальная смертность. При компенсированных заболеваниях сердца прогноз исхода Б. и родов благоприятен.
У женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца обострение ревматического процесса служит противопоказанием для Б. Наиболее опасным среди ревматических пороков сердца является митральный стеноз; при декомпенсации этого порока Б. противопоказана, если не будет до или во время Б. произведена митральная комиссуротомия. Женщинам с недостаточностью митрального клапана Б. противопоказана в тех случаях, когда развилась атриомегалия или кардиомегалия и сопутствующая ей тяжелая декомпенсация кровообращение. Аортальные пороки сердца служат противопоказанием для Б., когда они сопровождаются недостаточностью кровообращения.
Женщины с врожденными пороками сердца, характеризующимися сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток), если у них компенсировано кровообращение и отсутствует легочная гипертензия, в большинстве случаев благополучно переносят Б. и роды, так же как и женщины с пролапсом митрального клапана без выраженного пролабирования створок клапана и нарушения их замыкательной функции. При врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево (тетрада, триада или пентада Фалло, комплекс Эйзенменгера) Б. противопоказана. При врожденных пороках сердца с препятствием кровотоку (коарктация аорты, стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты) беременность допустима, если отсутствуют нарушения кровообращения. Беременность противопоказана, если аномалия развития сопровождается высокой артериальной или легочной гипертензией.

Недопустима беременность и при редко встречающихся тяжелых врожденных пороках сердца: аномалии трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна), атрезии одного из желудочков сердца или магистральных сосудов, аневризме синусов Вальсальвы, общем артериальном стволе, синдроме Лютамбаше и др.
Беременность противопоказана также при ревматических и врожденных пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, мерцательной аритмией, частыми приступами пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой с приступами Морганьи — Адамса — Стокса, тромбоэмболическими осложнениями во время Б. или в анамнезе, наличием тромба в полостях сердца.
После операции по поводу порока сердца оптимальный срок наступления Б. — через 1 год, когда произошла адаптация организма к изменившимся условиям гемодинамики. После митральной комиссуротомии Б. допустима при отличном результате операции, отсутствии признаков стеноза, компенсированном кровообращении, небольших изменениях миокарда, синусовом ритме, отсутствии легочной гипертензии и активности ревматизма. Успешная митрально-аортальная комиссуротомия у больных со стенозом аорты и митральным стенозом также улучшает прогноз для последующей Б. Беременность после операции по поводу дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородки, как правило, протекает благополучно. При открытом артериальном протоке успешное завершение Б. возможно после операции, произведенной не только до, но и во время Б. При тетраде Фалло благополучный исход Б. наблюдается только после радикальной операции, после паллиативных операций состояние декомпенсации сохраняется, и Б. противопоказана. Хирургическое лечение при комплексе Эйзенменгера не проводится. Резекция коарктации аорты, осуществленная до Б., нередко является залогом благоприятного течения беременности и родов. Вальвулопластика при стенозе легочной артерии, выполненная до или во время Б., обеспечивает благополучное течение Б. Поскольку протезирование митрального или аортального клапана у больных с митральной или аортальной недостаточностью связано с пожизненным приемом антикоагулянтов, исходы Б. для матери и плода в этих случаях неблагоприятны, Б. противопоказана. Она противопоказана также после имплантации искусственного водителя ритма сердца.

Болезни миокарда нередко осложняют течение Б., вызывая нарушение кровообращения и ритма сердца. Поэтому острый миокардит любой этиологии является показанием для прерывания Б. Противопоказаниями для Б. являются хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения, стойкой мерцательной аритмией, частыми приступами пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой с приступами Морганьи — Адамса — Стокса. Экстрасистолия для беременной не опасна. Вместе с тем Б. недопустима при любой форме кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда, перикардите.
Беременные с заболеваниями сердца находятся под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещают консультацию 2 раза в месяц и обязательно госпитализируются трижды за время беременности: до 12 нед. беременности для уточнения диагноза, в 26—28 нед. (в период резкого увеличения гемодинамической нагрузки на сердце) и за 3 нед. до срока родов с целью подготовки к родоразрешению. Кроме того, госпитализация показана при появлении признаков декомпенсации кровообращения или обострения ревматизма. В женской консультации проводят электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, клинический анализ крови, исследуют показатели активности ревматического процесса: наличие С-реактивного белка, титры антистрептолизина и антигиалуронидазы, сиаловую и дифениламиновую пробы и др. Беременные нуждаются в трудоустройстве с исключением физической нагрузки и большого эмоционального напряжения. Пища должна быть витаминизированной. Сердечные гликозиды, мочегонные и другие лекарственные средства назначают по показаниям.
Гипертоническая болезнь обычно предшествует Б., но у 8% беременных это заболевание впервые диагностируют во время беременности. К развитию гипертонической болезни предрасполагают отягощенная наследственность и тяжелая форма позднего токсикоза при предыдущей беременности. У здоровых беременных АД не превышает 140/90 мм рт. ст. У 24% беременных, страдающих гипертонической болезнью, развиваются гипертонические кризы, реже возникают приступы стенокардии, сердечная астма почти не встречается. Поздний токсикоз беременных различной степени тяжести (вплоть до эклампсии) развивается у 36% беременных с гипертонической болезнью. С повышением АД связаны многие осложнения Б.: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

Осложнения возникают обычно во второй половине Б. Материнская смертность обусловлена инсультом, эклампсией и кровотечением вследствие тромбогеморрагического синдрома, вызванного отслойкой плаценты. Гипертоническая болезнь, особенно осложненная поздним токсикозом беременных, является частой причиной фетоплацентарной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии. При гипертонической болезни высока перинатальная смертность.
Беременность противопоказана при гипертонической болезни IIБ и III стадии (по классификации А.Л. Мясникова) и злокачественном течении болезни. Беременные с гипертонической болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещать женскую консультацию каждые 2 нед. Беременные освобождаются от работы в условиях шума, вибрации, психоэмоционального напряжения. Им необходим достаточный ночной сон. Госпитализация показана в ранние сроки Б. для решения вопроса о допустимости ее сохранения, при АД более 140/90 мм рт. ст. в течение недели, гипертоническом кризе, приступе стенокардии, появлении признаков позднего токсикоза, симптомах неблагополучного развития плода и за 3—4 нед. до срока родов для подготовки к ним. Лечение заключается в назначении гипонатриевой диеты, седативных средств (пустырник, валериана, с 13-й недели Б. — хлозепид, нозепам). К гипотензивным средствам, не влияющим на плод, относятся все спазмолитики и салуретики, клофелин. Препараты раувольфии нельзя назначать в последние недели Б. Симпатолитики, b-адреноблокаторы применяют с осторожностью и только в условиях стационара.
Артериальная гипотензия (нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу), характеризующаяся уровнем АД ниже 100/60 мм рт. ст. может предшествовать беременности или развиваться во время нее, обычно в первые месяцы. Давность возникновения гипотензии существенного клинического значения не имеет. Часто развивается ранний токсикоз беременных. У 25% беременных с артериальной гипотензией наблюдается поздний токсикоз; при этом АД может не превышать нормальных цифр, однако оно выше исходного уровня на 30 мм рт. ст. Основным осложнением является самопроизвольный выкидыш в различные сроки беременности, он наблюдается в 3—5 раз чаще, чем у здоровых женщин.
Артериальная гипотензия не является противопоказанием для Б. Беременные должны находиться под диспансерным наблюдением в женской консультации, посещать ее каждые 2—3 нед. Необходимо регулярно измерять АД.

Лечение проводят в амбулаторных условиях, только декомпенсированная гипотензия (например, гипотонические кризы, частые обмороки) служит показанием для госпитализации. Рекомендуются ЛФК, утренняя гимнастика, длительный сон (барбитуровые снотворные противопоказаны, целесообразно использование антигистаминных препаратов, обладающих снотворным действием), усиленное белковое питание, витамин В1. Кроме того, назначают седативные, тонизирующие препараты, физиотерапию.
Бронхиальная астма может впервые возникнуть во время Б. и исчезнуть после родов, но обычно Б. протекает на фоне имеющегося заболевания. Более чем у половины женщин течение заболевания во время Б. более тяжелое, причем ухудшение наступает в ранние ее сроки. Во второй половине Б. может наблюдаться улучшение, что обусловлено гормональными сдвигами в организме женщины. У беременных, страдающих бронхиальной астмой, чаще, чем у здоровых, развиваются ранний и поздний токсикозы, чаще рождаются недоношенные и маловесные дети. Иногда возможна антенатальная гибель плода.
Обычно бронхиальная астма не является противопоказанием для Б., только при повторяющемся астматическом состоянии и легочно-сердечной недостаточности показано прерывание Б. Беременные с бронхиальной астмой должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации, посещать его каждые 2—3 нед. В случае обострения бронхиальной астмы при любом сроке Б. необходима госпитализация. Лечение проводится в основном теми же средствами, что и вне беременности. Следует ограничить применение теофедрина, орципреналина сульфата (алупента), солутана. Противопоказаны атропин, йодид натрия и калия. Специфическая гипосенсибилизация может привести к прерыванию беременности.

Анемия встречается у 15—49% беременных, в 90% случаев она имеет железодефицитный характер. Наблюдаются также мегалобластная (В12- и фолиево-дефицитная), апластическая, гипопластическая, гемолитическая анемии, гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия). Обусловленная анемией гипоксия неблагоприятно влияет на развитие плода, течение Б. и родов. Поздние токсикозы беременных развиваются на фоне железодефицитной анемии у 40% женщин. Часто наблюдается многоводие, особенно при тяжелых формах анемии. Нередко возникают гипоксия, гипотрофия и анемия плода. У детей, рожденных женщинами, страдающими железодефицитной анемией, часто отмечают угнетение эритропоэза, к 1 году жизни развивается гипохромная анемия.
Беременность противопоказана при апластической анемии и гемоглобинопатиях в связи с высокой материнской и перинатальной смертностью, при других видах анемии Б. допускается. Беременные должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации. Лечение железодефицитной анемии заключается в назначении усиленного белкового питания (2 г белка на 1 кг массы тела) и препаратов железа в обычных дозах. После ликвидации анемии лечение продолжают до родов, назначая половинную дозу препарата железа. Контрольные анализы крови проводят каждые 1—2 нед. В госпитализации нуждаются только больные с уровнем гемоглобина 70 г/л и меньше. Профилактическое лечение препаратами железа (в половинной дозе) следует назначать женщинам из группы риска: с анемией в анамнезе, много и часто рожавшим, при содержании гемоглобина меньше 120 г/л. Беременные из группы риска должны находиться на диспансерном учете, ежемесячно проводится исследование крови.
Лейкозы (острые и хронические) служат показанием для прерывания Б., поскольку она способствует прогрессированию болезни, а применяющееся при этих заболеваниях лечение нарушает нормальное развитие плода.
Сахарный диабет. Наиболее частыми осложнениями Б. у больных сахарным диабетом являются самопроизвольное прерывание Б. (чаще в срок 20—27 нед.), поздний токсикоз, многоводие, инфекция мочевых путей. Нередко многоводие сочетается с поздним токсикозом, пороками развития плода. Частота врожденных пороков развития составляет 6—8%. Отмечается высокая перинатальная смертность. Беременность противопоказана при сахарном диабете у обоих супругов, инсулино-резистентном сахарном диабете у беременной со склонностью к кетоацидозу, сахарном диабете, осложненном ангиопатией (препролиферативной или пролиферативной ретинопатией, нефроангиосклерозом).
Клиническая картина сахарного диабета во время Б. меняется; с 10-й до 23-й недели Б. толерантность к глюкозе повышается, что может сопровождаться развитием гипогликемической комы (дозу инсулина в этот период необходимо уменьшить): с 24-й недели Б, до родов толерантность к глюкозе снижается, что нередко проявляется прекоматозным состоянием и ацидозом, в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. Беременные должны наблюдаться эндокринологом в женской консультации или в районной поликлинике, необходима полная компенсация сахарного диабета с помощью гипоуглеводной диеты и инсулина.

Предпочтительнее дробное введение высокоочищенных инсулинов (монопиковых) или введение препаратов инсулина человека. Больные сахарным диабетом должны посещать акушера-гинеколога женской консультации 2 раза в месяц — до 32-й недели беременности, 3—4 раза в месяц — после 32-й недели. Не реже 2—3 раз в месяц необходимо определять содержание сахара в крови и моче, исследовать мочу на наличие ацетона. Беременные должны быть госпитализированы при первом обращении к врачу, в 20—24 нед. Б. (когда меняется потребность в инсулине) и в 32 нед. Б., когда может развиться поздний токсикоз. При сахарном диабете у беременной требуется тщательный контроль за состоянием плода.
Обследование с целью выявления у беременной сахарного диабета должно проводиться при отягощенной наследственности, ожирении II—IV степени, глюкозурии, наличии жалоб на жажду, зуд наружных половых органов, в случае рождения при предшествующих беременностях крупных детей (масса тела 4000 г и более).
Диффузный токсический зоб осложняет течение Б. Более чем у 40% больных появляются признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов; угроза прерывания Б. обычно возникает в первые ее месяцы. Часто развивается токсикоз беременных, преимущественно ранний. Неблагоприятное влияние оказывает заболевание на развитие плода: более чем у половины детей, рожденных больными женщинами, обнаруживают органические или функциональные изменения головного мозга, сердечно-сосудистой системы, половых желез и других органов, примерно у 12% детей отмечаются признаки гипотиреоза.
У больных легкой формой диффузного токсического зоба Б. может быть сохранена при условии наблюдения женщины терапевтом и эндокринологом и лечении дийодтирозином в первой половине Б. Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения (в конце I триместра Б.) или прерывания Б. При тяжелой форме болезни Б. противопоказана. Обязательна госпитализация в ранние сроки Б., когда обычно развивается обострение заболевания, и при возникновении осложнений беременности.

Гипотиреоз. У женщин, страдающих первичным или вторичным гипотиреозом, генеративная функция резко снижена. В случае наступления Б. некомпенсированный гипотиреоз нередко приводит к преждевременному ее прерыванию. При продолжающейся Б. по мере ее развития симптомы гипотиреоза уменьшаются за счет увеличения активности щитовидной железы плода и перехода тиреоидных гормонов от плода к матери. Б. нередко осложняется эклампсией и смертью плода, а роды — слабостью сократительной деятельности матки.
При гипотиреозе необходимы диспансерное наблюдение терапевта, консультации эндокринолога. На всем протяжении Б. больные нуждаются в заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов (под контролем содержания в крови тиреоидных гормонов или белково-связанного йода). От правильности лечения зависит исход Б. для женщины и особенно для плода. Госпитализация необходима при ухудшении состояния беременной или плода. В случаях врожденной формы первичного гипотиреоза у женщин для решения вопроса о целесообразности Б. показано медико-генетическое консультирование, т.к. велик риск рождения неполноценного потомства.
Ожирение наблюдается примерно у 17% беременных. Чаще (в 70%) встречается алиментарно-обменное ожирение, реже церебральное и эндокринное. Беременность и роды при ожирении в большинстве случаев протекают с осложнениями. Ранний токсикоз беременных возникает у 10—17% женщин с ожирением, поздний токсикоз — у 25—63%, угрожающий выкидыш — у 8%, перенашивание беременности — у 10—20%, преждевременные роды — у 5—10%, слабость родовой деятельности — у 10—35%, гипотонические кровотечения — у 6—30% рожениц и родильниц.

Осложнения беременности и родов нередко приводят к гипоксии плода, асфиксии новорожденного.
Беременным, больным ожирением, рекомендуется диета пониженной калорийности (2500 ккал в сутки) за счет уменьшения количества углеводов и жиров, полезны разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1—2 нед. Госпитализация показана за 1—2 нед. до предполагаемого срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания Б и слабости родовой деятельности.
Пиелонефрит встречается у 12% беременных: острый — у 7% и хронический — у 5%. Б. способствует развитию пиелонефрита, поскольку присущие ей гормональные сдвиги вызывают нарушение уродинамики. Не менее чем у 40% больных Б. осложняется поздним токсикозом. В 10—30% случаев отмечается невынашивание Б. (преимущественно преждевременные роды). Возможно внутриутробное инфицирование плода; новорожденные более подвержены гнойно-септическим заболеваниям. Осложнения Б. возникают значительно чаще, если пиелонефрит протекает с артериальной гипертензией. Б. противопоказана при хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией или хронической почечной недостаточностью, при пиелонефрите единственной почки.
Беременные находятся под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации. Каждые 2 нед. необходимы осмотр терапевта, анализы мочи (клинический и по Нечипоренко). По показаниям проводятся бактериологическое исследование мочи, проба Зимницкого. При наличии артериальной гипертензии исследуют сосуды глазного дна. Профилактически назначают фитотерапию: настои толокнянки, полевого хвоща и других трав. Госпитализация необходима при остром и обострении хронического пиелонефрита в случае присоединения позднего токсикоза беременных, нарушении состояния плода. Лечение острого или обострения хронического пиелонефрита осуществляется антибиотиками (пенициллин или полусинтетические его аналоги, цефалоспорины, аминогликозиды), налидиксовой кислотой, производными нитрофурана, нитроксолином, сульфаниламидами короткого действия, десенсибилизирующими средствами. Рекомендуются дезинтоксикационная терапия, обильное питье. При неэффективности консервативной терапии по показаниям проводят урологическую операцию, сохраняя Б. (окончательно объем операции определяют на операционном столе).

Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит во время Б. встречается редко.
Хронический гломерулонефрит чаще протекает латентно (63% случаев), но
встречаются гипертоническая (7%), нефротическая (5%) и смешанная (25%)
формы. Б. осложняется поздним токсикозом (до 40% случаев), нередко рано
начинающимся и тяжело протекающим, вплоть до эклампсии. Часто
происходит внутриутробная гибель плода, высока перинатальная
смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях,
происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с
гипофибриногенемическим кровотечением. Примерно у 13% больных роды
наступают преждевременно. Дети рождаются в состоянии гипотрофии.
Осложнения значительно чаще возникают при тех формах гломерулонефрита,
которые протекают с артериальной гипертензией (гипертоническая,
смешанная): нефропатия беременных развивается в 3 раза чаще, роды
наступают преждевременно в 4 раза чаще, а антенатальная гибель плода в
8—9 раз чаще, чем у беременных с гломерулонефритом без артериальной
гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты
наблюдается лишь у больных с артериальной гипертензией. Беременность
противопоказана при остром гломерулонефрите и обострении хронического,
при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, а
также при любой форме заболевания с хронической почечной
недостаточностью. Если со времени острого гломерулонефрита прошло более
1 года, беременность не противопоказана. Наблюдение осуществляет
терапевт женской консультации ежемесячно. Необходимо систематически
проводить клинические анализы мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко,
определять содержание азотистых веществ в крови, измерять АД,
исследовать сосуды глазного дна, следить за состоянием плода.
Профилактическое лечение не применяется. Госпитализация показана при
обострении хронического гломерулонефрита, развитии позднего токсикоза
беременных, ухудшении состояния плода и за 3 нед. до предполагаемого
срока родов при нефротической, гипертонической и смешанной формах.
Полноценное лечение острого гломерулонефрита связано с назначением
средств, противопоказанных беременным, поэтому Б. прерывают. При
хроническом гломерулонефрите назначают диету (в зависимости от формы
заболевания) и симптоматическое лечение артериальной гипертензии,
отеков, гипопротеинемии. Мочекаменная болезнь. Во время Б. приступы
почечной колики и гематурии учащаются, нередко развивается пиелонефрит
или возникает обострение хронического пиелонефрита. Боли и гематурия
менее интенсивны, чем вне Б., макрогематурии почти не бывает.
Мочекаменная болезнь мало влияет на течение Б. и состояние плода, хотя
частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к прерыванию
Б. и преждевременным родам. Акушерские осложнения возникают обычно при
сочетании уролитиаза с пиелонефритом. Больные должны наблюдаться
акушером-гинекологом женской консультации и при необходимости
консультироваться урологом. Показаниями к госпитализации являются
частые приступы почечной колики, присоединение пиелонефрита или
позднего токсикоза, появление симптомов прерывания Б. Лечение почечной
колики проводят в основном теми же
средствами, что и вне беременности, но не допускается назначение
наркотических анальгетиков, горячих ванн, грелок. Аппендицит
встречается у 0,7—1,4% беременных, преимущественно в первую половину Б.
Клиническая картина острого аппендицита у беременных атипична. Боль
локализуется вначале в области пупка, затем в правой подвздошной
области или правом подреберье. Защитное напряжение мышц живота при
пальпации выражено слабо, т.к. брюшная стенка перерастянута, а
червеобразный отросток слепой кишки находится сзади матки.
Диагностическое значение имеют рвота, лихорадка до 38°, нейтрофильный
лейкоцитоз, тахикардия. Во второй половине Б. при перфорации
червеобразного отростка не происходит осумковывания
периаппендикулярного выпота и развивается разлитой перитонит.
Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию ее сократительной
деятельности, что приводит к прерыванию Б. примерно у 3% женщин. При
установлении диагноза острого аппендицита проводят аппендэктомию. До и
после операции назначают средства, предупреждающие прерывание
беременности. Развитие родов вскоре после аппендэктомии нежелательно,
т.к. сокращение матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают
процесс осумковывания экссудата и способствуют генерализации
перитонита. Беременным, перенесшим аппендэктомию, аборт в случае
необходимости проводят не ранее чем через 2—3 нед. после операции.
Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронический холецистит, дискинезия желчных путей, желчнокаменная
болезнь не являются противопоказанием для Б. На течение Б. и плод эти
заболевания не влияют. Во время Б. необходимо соблюдение диеты, которая
определяется характером заболевания. Беременные с заболеваниями органов
пищеварения наблюдаются терапевтом женской консультации с той же
частотой, что и здоровые, и только в случае обострения болезни
наблюдение становится более частым. Лечение такое же, как вне
беременности. Варикозное расширение вен наблюдается у 20—40%
беременных. Поражаются вены ног, иногда и вены вульвы, влагалища,
прямой кишки. Особенно отчетливо заболевание проявляется во II
триместре беременности, когда замедляется кровоток и повышается
венозное давление в нижних конечностях. Заболевание может осложниться
флебитом и перифлебитом, а также тромбозом вен с последующей
тромбоэмболией. Опасным осложнением является кровотечение при разрыве
варикозного узла влагалища или вульвы. Беременность у женщин с
варикозным расширением вен часто осложняется водянкой, анемией и
артериальной гипотензией. Лечение включает комплекс мероприятий: ЛФК,
бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинских чулок,
возвышенное положение ног во время отдыха, назначение эскузана,
гепариновой мази. Острые респираторные вирусные инфекции (грипп,
парагрипп, аденовирусная инфекция и другие). Частота досрочного
прерывания беременности при этих заболеваниях достигает 13—18%. Если
женщина заболевает непосредственно перед родами, аналогичное
заболевание может возникнуть у новорожденного, особенно в тех случаях,
когда роды происходят в остром периоде болезни. Заболевание гриппом в
поздние сроки Б, может привести к фетопатии. Беременных, больных
острыми респираторными вирусными инфекциями, изолируют в домашних
условиях и лечат так же, как вне Б.; антибиотики и сульфаниламидные
препараты назначают с осторожностью, только при развитии осложнений
(бронхита, пневмонии, гайморита). Краснуха. Чем меньше срок Б., тем
чаще проявляется тератогенное действие вируса краснухи наиболее опасно
заболевание краснухой в I триместре Б. Классический синдром врожденной
краснухи включает катаракту, пороки сердца и глухоту. Возможны
микроцефалия, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония,
гепатоспленомегалия, пороки развития скелета и мочеполовых органов и
др. Нередко Б. заканчивается выкидышем, мертворождением. Заболевание
краснухой в I триместре Б. является показанием для ее прерывания.
Переболевшим краснухой можно рекомендовать Б. не раньше, чем через 6
мес. после выздоровления. Вирусный гепатит А у беременных протекает
преимущественно в
среднетяжелой и легкой формах и существенно не влияет на течение и
исход Б. Гепатит В характеризуется более тяжелым течением и может
оказывать неблагоприятное влияние на течение Б. Летальность беременных
при гепатите В и тяжелой форме гепатита А в 3 раза выше, чем
небеременных. Большая часть тяжелых форм вирусных гепатитов и все
летальные случаи приходятся на последний триместр беременности. К
неблагоприятным факторам, отягощающим течение болезни, помимо
запоздалой диагностики и поздней госпитализации, относятся оперативные
вмешательства (включая кесарево сечение) и беременность в последние
месяцы. Основным осложнением Б. у больных вирусными гепатитами является
невынашивание: чаще наблюдаются преждевременные роды, реже
самопроизвольные выкидыши. Чем тяжелее протекает заболевание, тем чаще
прерывается Б. Высок уровень мертворождаемости и перинатальной
смертности. При гепатите В возможно трансплацентарное (в III триместре
Б.) и интранатальное инфицирование плода. В родах нередко возникает
кровотечение. В послеродовом и послеабортном периодах у многих женщин
отмечается ухудшение состояния. При подозрении на вирусный гепатит
необходима госпитализация в инфекционное отделение. Лечение вирусного
гепатита у беременных основывается на тех же принципах, что и вне
беременности. Женщинам, перенесшим вирусный гепатит, в течение 1—2 лет
не рекомендуется гормональная контрацепция. Токсоплазмоз. Хронический
токсоплазмоз способствует прерыванию Б., развитию слабости родовой
деятельности, возникновению кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периодах. При хроническом токсоплазмозе заражение плода не
происходит. При остром токсоплазмозе возможно внутриутробное
инфицирование плода, в результате чего Б. может закончиться
самопроизвольным выкидышем или рождением больного токсоплазмозом
ребенка (гидроцефалия, менингоэнцефалит, хориоретинит и др.).

Возможно
врожденное токсоплазмоносительство, при котором через несколько лет
после рождения у ребенка могут появляться психомоторные нарушения,
эпилептиформные припадки. При подозрении на токсоплазмоз ставят кожную
пробу с токсоплазмином в I триместре Б., повторное обследование
проводят во II и III триместрах Б. с помощью реакции связывания
комплемента или реакции иммунофлюоресценции. Убедительным показателем
свежего инфицирования является сероконверсия (переход первоначально
отрицательных иммунологических реакций в положительные на протяжении
Б.). При остром токсоплазмозе проводят три курса лечения (в I, II и III
триместрах беременности) в стационаре. Каждый курс, как и вне Б.,
состоит из трех циклов по 5—7 дней с перерывом в 7—10 дней. Цикл
лечения заключается в назначении хлоридина (или аминохинола) и
сульфадимезина в тех же дозах, что и вне Б. При своевременном
адекватном лечении вероятность трансплацентарного инфицирования
уменьшается. Хронический токсоплазмоз лечению во время Б. не подлежит.
Бруцеллез. Характерные осложнения Б. — ранние выкидыши, чаще при
хроническом течении болезни. При латентном течении выкидыши нередко
служат ее единственным проявлением. Обычно выкидыш происходит на фоне
рецидива болезни, после выкидыша возможно ухудшение ее течения. У
больных бруцеллезом беременных нередко развиваются анемия, водянка,
нефропатия. Значительно чаще, чем у здоровых женщин, диагностируются
предлежание плаценты, несвоевременная ее отслойка. При обострении
болезни и у нелечившихся женщин нередко наблюдается антенатальная
гибель плода. Заражение плода бруцеллезом возможно трансплацентарным
путем и во время родов. Развитие плода нарушается в связи с длительной
интоксикацией, сенсибилизацией организма матери. Нередко наблюдаются
гипоксия, гипотрофия, нарушение сердечной деятельности плода. Острый и
обострение хронического бруцеллеза лечат в стационаре. Применяют
антибиотики широкого спектра действия, за исключением тетрациклина,
стрептомицина, рифампицина; витамины Е, С, РР, группы В, глутаминовую
кислоту, в тяжелых случаях глюкокортикоиды. Бактрим (бисептол),
вакцинотерапия, иммуностимулирующие средства (пирогенал, продигиозан,
левамизол) противопоказаны. Лечение
хронического и латентного бруцеллеза у беременных не проводится.
Туберкулез. Беременность протекает благополучно при неактивном
туберкулезе легких. Противопоказана Б. при активном распространенном
туберкулезе легких и внелегочном туберкулезе. Женщины должны находиться
под диспансерным наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера
и акушера-гинеколога женской консультации. Госпитализация
осуществляется в специализированный родильный дом. У больных
туберкулезом женщин часто возникают токсикозы беременных, маточные
кровотечения; значительно выше, чем у здоровых женщин, вероятность
выкидыша. Принципы лечения туберкулеза те же, что и вне беременности.
От стрептомицина, пара-аминосалицилата натрия, тиоацетазона (тибона),
циклосерина, пиразинамида, этионамида следует отказаться, т.к. они
оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Безуспешное лечение
туберкулеза и прогрессирование процесса является показанием для
прерывания Б. С целью профилактики туберкулеза у новорожденного
применяется вакцинация БЦЖ. Сифилис у многих женщин во время Б.
протекает скрыто и выявляется только с помощью серологических реакций.
При недавнем заражении сифилисом Б. осложняется симптомами интоксикации
(недомоганием, бессонницей, головной болью). Большую опасность
представляет сифилис для плода. Возбудитель проникает трансплацентарно.
Возможна передача инфекции матерью, больной врожденным сифилисом. Чем
меньше длительность болезни у беременной, тем чаще и быстрее
развиваются осложнения во время беременности и тем чаще рождаются
больные дети. Наоборот, чем продолжительнее болезнь, тем ниже
активность возбудителя и тем слабее сифилис отражается на потомстве.
При заражении женщины незадолго до беременности или в первые месяцы ее
часто возникают самопроизвольные выкидыши, при заражении на IV—V мес.
беременности возможны преждевременные роды мертвым плодом. У
беременных, больных сифилисом, мертворождений в 17 раз больше, чем у
здоровых. Если женщина заболела на VI—VIII мес. беременности, ребенок
может родиться с активными проявлениями врожденного сифилиса. При
заражении беременной в последние 6 нед. Б. плод до родов иногда не
успевает инфицироваться и заражение происходит только при прохождении
его через родовые пути, при этом развивается приобретенный сифилис с
образованием твердого шанкра. Беременные с установленным диагнозом
сифилиса должны быть в течение первых суток госпитализированы в
венерологическое отделение. Лечение проводят пенициллином,
экмоновоциллином, бициллином. У нелеченых женщин, больных сифилисом, в
99% случаев рождаются больные дети, у женщин, леченных только до
беременности, — в 11%, у леченных только во время беременности — в 9%,
а у леченных до и во время беременности — в 2% случаев. Гонорея у
беременных протекает в большинстве случаев без субъективных симптомов и
только осмотр и бактериологическое исследование позволяют поставить
диагноз. В ряде случаев заболевание может явиться причиной
неблагополучного течения беременности.

Самопроизвольные выкидыши
происходят преимущественно в I триместре Б. Угрожающие выкидыши и
угрожающие преждевременные роды чаще бывают при свежей гонорее. При
хроническом заболевании и распространенности процесса наступают
органические и функциональные изменения в матке и придатках,
препятствующие наступлению беременности; нормальное течение
беременности в ряде случаев невозможно из-за нарушения процесса
имплантации вследствие специфического эндометрита. Во время родов
возможно инфицирование новорожденного с развитием бленнореи и кольпита
(у девочек). Лечение гонореи такое же, как и вне Б., ограничены только
манипуляции на шейке матки во избежание прерывания беременности.
Психические расстройства могут возникать как при нормально, так и при
патологически протекающей Б., с одинаковой частотой у перво- и
повторнобеременных. Наиболее легкие психические расстройства
проявляются субдепрессиями с вегетативными нарушениями, вялостью,
раздражительностью, плаксивостью, тревожными опасениями, изредка с
навязчивыми страхами за исход Б. и родов. Тревожные опасения и
навязчивые страхи особенно
часто встречаются у лиц с тревожно-мнительным характером. Легкие
психические расстройства продолжаются от нескольких недель до
нескольких месяцев. При конституциональном предрасположении и у
психопатических личностей субдепрессии могут быть выражены более
отчетливо и сопровождать всю беременность; могут возникать и
гипоманиакальные состояния. Психические расстройства в форме психозов
развиваются преимущественно во второй половине Б. Они обычно
проявляются приступами тревожной депрессии либо тревожной депрессии с
ипохондрией, в т. ч. и бредовой. Изредка встречаются
онейроидно-кататонические состояния. Выраженные психические нарушения,
возникшие во время Б., могут сохраниться и в послеродовом периоде.
Поэтому разграничение психических расстройств на дородовые и
послеродовые условно; предпочтительнее говорить о психических
нарушениях при генеративных процессах. Нозологическая оценка таких
состояний часто затруднена. В одних случаях выраженные нарушения
относят к группе симптоматических психозов, в других они представляют
собой провоцированные или обостряющиеся эндогенные психозы — шизофрению
и маниакально-депрессивный психоз. В последнем случае при повторных Б.
часто можно вновь ожидать появления психических расстройств; обычно они
более интенсивны, чем при предшествующей . Изредка в последние 3 месяца
Б. возникают экламптические психозы (см. Токсикозы беременных). Б.
может утяжелить проявления эпилепсии. Психические расстройства (в т.ч.
психозы), возникающие при Б., обычно исчезают — спонтанно или под
влиянием терапии. При субдепрессиях и гипоманиях Б. сохраняют.
Необходимо наблюдение больных психиатром, т.к. психические расстройства
могут усложниться, а при субдепрессиях всегда велик риск совершения
самоубийства. Для лечения используют психотерапию, небольшие дозы
транквилизаторов, антидепрессантов или нейролептиков. При выраженных
психических расстройствах и учащении припадков у больных эпилепсией
показано прерывание Б. и направление больной в психиатрический
стационар. Беременность и гинекологические заболевания. Пороки развития
внутренних половых органов. Б. возможна при таких пороках развития, как
продольная перегородка влагалища, удвоение матки и влагалища,
седловидная матка, двурогая и однорогая матка. Крайне редко Б.
возникает в рудиментарном (замкнутом) роге матки. При полной и неполной
перегородке влагалища прогноз благоприятный; родоразрешение — см. Роды.
При удвоении матки и влагалища (две изолированные матки и два
влагалища) беременность развивается обычно в одной из маток, другая
матка увеличивается незначительно (рис. 5, а), ее слизистая оболочка
претерпевает характерные для Б. изменения. Нередко наблюдается угроза
прерывания Б., возможны преждевременные роды. В случаях, когда Б.
прерывается, необходимо провести выскабливание слизистой оболочки обеих
маток из-за опасности маточного кровотечения. Беременность при
седловидной матке (рис. 5, б) может протекать с угрозой прерывания ее
на ранних сроках или без осложнений. В родах, как правило, осложнений
не бывает. При двурогой матке, имеющей одну шейку, Б. чаще возникает в
одном из рогов, реже одновременно в двух рогах; беременность и роды
могут протекать без осложнений. Б. в однорогой матке может осложниться
угрозой ее прерывания, преждевременными родами. Беременность в
замкнутом роге матки всегда заканчивается разрывом плодовместилища с
обильным внутрибрюшным кровотечением, при этом необходима экстренная
операция. Трихомонадный кольпит. Клиническая симптоматика и диагностика
трихомонадного кольпита у беременных такая же, как и вне Б. Лечение
проводится амбулаторно акушером-гинекологом женской консультации. В
первой половине беременности оно представляет определенные трудности,
т.к. применение противотрихомонадных средств (метронидазол, тинидазол и
др.) противопоказано. Проводят санацию влагалища раствором фурацилина
(1:5000), 1% эмульсией синтомицина. Во второй половине Б. назначают
противотрихомонадные средства (см. Трихомоноз). При своевременном и
адекватном лечении беременность и роды протекают без осложнений. Если
заболевание
не излечено, возможно заражение плода при прохождении через
инфицированные родовые пути. Эрозии (истинные и псевдоэрозии) шейки
матки. Симптоматика и диагностика эрозий шейки матки у беременных такие
же, как и вне Б. Беременные должны находиться под наблюдением
акушера-гинеколога женской консультации. Проводят санацию влагалища,
шейку матки обрабатывают облепиховым маслом, 1% эмульсией синтомицина.
Прижигающие средства, диатермокоагуляцию и криодеструкцию не применяют.
Беременность и роды, как правило, протекают без осложнений. Полип шейки
матки может быть причиной кровянистых выделений из влагалища у
беременной. Диагностика не представляет затруднений: при осмотре шейки
матки с помощью влагалищных зеркал виден выступающий из канала шейки
матки полип ярко-красного цвета. Иногда за истинный полип шейки матки
принимают пролабировавшую слизистую оболочку тела беременной матки (так
называемый децидуальный полип). При обнаружении полипа необходимо
провести соскоб с его поверхности для цитологического исследования и
направить больную на кольпоскопию. Кровоточащий полип у беременной
подлежит удалению (в стационаре) и обязательному гистологическому
исследованию. Течение беременности и родов, как правило, не нарушается.
Рак шейки матки у беременных встречается редко.

Считают, что Б. может
наступить на фоне рака шейки матки и способствует более быстрому его
развитию. Первые клинические проявления такие же, как и вне Б.: бели,
кровотечения (см. Матка). При выявлении этих признаков показаны осмотр
шейки матки с помощью влагалищных зеркал, влагалищно-брюшностеночное
исследование, цитологическое исследование мазка-соскоба с поверхности
шейки матки, кольпоскопия, биопсия подозрительного участка ткани. При
подтверждении диагноза беременную немедленно направляют в стационар для
прерывания Б. и соответствующего лечения. Миома матки. При Б.
отмечается рост миоматозных узлов, они размягчаются, становятся
подвижными, поэтому иногда миома матки диагностируется только во время
беременности. На рис. 5 (в) дано схематическое изображение матки и
развивающегося в ней зародыша при межмышечном миоматозном узле. При
миоме матки диагностика Б. ранних сроков нередко бывает затруднена. В
этих случаях существенную помощь оказывают УЗИ, а также биологические и
иммунологические методы исследования, основанные на обнаружении в моче
хорионического гонадотропина. При миоме матки у беременных часто
возникают угроза прерывания Б., самопроизвольный выкидыш, возможны
ущемление миоматозного узла, нарушение функции смежных органов.
Самопроизвольные выкидыши чаще наблюдаются при субмукозном расположении
узлов и при локализации плаценты на узле. В случае субсерозного
расположения узлов беременность, как правило, донашивается. Вопрос о
сохранении Б. решается индивидуально с учетом возраста женщины,
длительности заболевания, величины и локализации миоматозных узлов,
наличия сопутствующих заболеваний. Беременность противопоказана при
больших исходных размерах опухоли, быстром ее росте (как вне, так и во
время беременности), при расположении миоматозного узла в области шейки
матки. Высока степень риска осложнений беременности у первородящих в
возрасте 35 лет и старше, при субмукозном и межмышечном расположении
миоматозного узла (особенно если опухоль растет в сторону полости
матки), при наличии признаков нарушения кровообращения в узле.
Беременные с миомой матки должны систематически наблюдаться
акушером-гинекологом женской консультации (не реже чем 2 раза в месяц).
Показаны ультразвуковое исследование матки, контроль за состоянием
плода (ЭКГ, ФКГ). Рекомендуется ограничение физической нагрузки. В
случае возникновения осложнений (угроза прерывания беременности и др.)
показана срочная госпитализация при любом сроке беременности для
решения вопроса о целесообразности ее сохранения. Все беременные с
миомой матки должны быть госпитализированы за 3—4 нед. до родов для
решения вопроса о тактике их ведения. Роды при миоме матки — см. Роды.
Опухоли яичников. Диагностика опухолей яичников в первой половине Б. не
представляет затруднений
(см. Яичники, опухоли). Во второй половине Б. она сложна из-за больших
размеров матки, с целью диагностики используют УЗИ. Б. может
осложняться перекрутом ножки опухоли, ее некрозом в результате
сдавления беременной маткой. При смещении матки быстро растущей
опухолью яичника возможно неправильное положение плода. Лечение
опухолей яичника оперативное, проводится при любом сроке Б. Угроза
прерывания Б. во II и III триместре после операции невелика. В I
триместре при одновременном удалении с опухолью желтого тела
беременность прерывается, если не вводить препараты, содержащие
гестагены. В случае выявления при гистологическом исследовании опухоли
признаков злокачественного роста показано прерывание Б. (при любом
сроке) и соответствующее лечение. Роды при опухолях яичника — см. Роды.

Библиогр.: Буккер С.М. Патология беременности, Л., 1975, библиогр.:
Бодяжина В.И. Акушерская помощь в женской консультации, М., 1987;
Говалло В.И. Иммунология репродукции, М., 1987; Думитру И. и др.
Физиология и патофизиология воспроизводства человека, пер. с румын., с.
355, Бухарест, 1981; Савельева Г.М. и др. Беременность, БМЭ, 3-е изд.,
т. 3, с. 52, М., 1976; Силуянова В.А. и Кавторова Н.Е. Учебное пособие
по лечебной физкультуре в акушерстве и гинекологии, М., 1977, Тимошенко
Л.В., Травянко Т.Д. и Гланц М.Р. Акушерская эндокринология, Киев 1981;
Федорова М.Б. и Калашников Е.П. Плацента и ее роль при беременности.
М., 1986; Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность, Л.,
1987, библиогр.