Бедро
Бедро (femur) — сегмент нижней конечности, ограниченный сверху паховой и ягодичной складками, а снизу линией, проведенной на 4—6 см выше верхнего края надколенника.
Кожа внутренней поверхности Б. вверху тонкая и подвижная, а наружной — плотная. Мышцы окружены фасцией Б., которая на его боковой поверхности переходит в подвздошно-большеберцовый тракт (рис. 1). Фасция вместе с двумя фасциальными межмышечными перегородками образует три костно-фасциальных вместилища — переднее, внутреннее и заднее; в них заключены соответствующие группы мышц. Мускулатура передней поверхности Б. представлена портняжной и четырехглавой мышцами. Последняя состоит из внутренней, наружной и промежуточной широких и прямой мышц Б. Если Б. ротировано кнаружи, то становятся доступны осмотру и пальпации приводящие мышцы Б. — гребенчатая, короткая, длинная, большая приводящая и тонкая (рис. 2). Мускулатура задней поверхности Б. представлена двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцами (рис. 3). Функцию разгибателя голени выполняет четырехглавая мышца, приведение Б. — приводящие мышцы; мышцы задней поверхности Б. сгибают голень и разгибают бедро.
Бедренная кость — самая крупная длинная трубчатая кость человека. Различают тело — диафиз, два суставных конца — эпифизы и апофизы. Тело бедренной кости дугообразно изогнуто кпереди и слегка по продольной оси. В верхней трети бедренной кости расположены большой и малый вертелы — места прикрепления мышц. Верхний конец бедренной кости (шейка Б.) изогнут под углом к диафизу. Шеечно-диафизарный угол в среднем равен 126—127°, его уменьшение (соха vara) или увеличение (соха valga) сопровождается статико-динамическими нарушениями.
Шейка бедренной кости заканчивается шаровидной головкой. Нижний конец бедренной кости образован внутренним и наружным мыщелками; на их боковых поверхностях имеются возвышения — надмыщелки.
Над внутренней половиной паховой складки пальпируется паховая (пупартова) связка. На границе ее внутренней и средней трети определяется пульсация бедренной артерии. Пространство, расположенное под паховой связкой, делится подвздошно-гребенчатой дугой на наружный (мышечная лакуна) и внутренний (сосудистая лакуна) отделы. Через мышечную лакуну проходит подвздошно-поясничная мышца, из-под ее латерального края — латеральный кожный нерв Б. и бедренный нерв. Через сосудистую лакуну в сопровождении бедренной ветви бедренно-полового нерва проходят бедренная артерия (снаружи) и бедренная вена (кнутри от артерии). Под внутренним отделом паховой связки находится внутреннее бедренное кольцо бедренного канала. Стенками этого кольца являются: спереди — паховая связка, сзади — гребенчатая связка, с внутренней стороны — лакунарная связка и с наружной — футляр бедренной вены. При возникновении бедренной грыжи она по бедренному каналу доходит до подкожной щели. Стенки канала: наружная — футляр бедренной вены, передняя — паховая связка и сращенный с ней серповидный край фасции бедра (передняя пластинка) и задняя — глубокая пластинка той же фасции. Внутренняя стенка канала образована слиянием обоих листков широкой фасции Б. с фасциальным футляром гребенчатой мышцы.
Паховая связка вверху, портняжная мышца снаружи и длинная приводящая мышца с внутренней стороны образуют бедренный треугольник (скарповский треугольник), основанием которого служит паховая связка, а вершиной — место пересечения указанных мышц. Дно бедренного треугольника составляют подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, между которыми образуется подвздошно-гребенчатая борозда (ямка Скарпы). В бедренном треугольнике под поверхностной пластинкой широкой фасции Б. проходят бедренные сосуды.
В верхней части треугольника кнаружи расположена артерия, кнутри — вена и бедренный нерв. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят несколько артерий, самая крупная из них — глубокая артерия бедра.
В средней трети Б. между внутренней широкой мышцей Б. и задней стенкой влагалища портняжной мышцы расположено верхнее отверстие приводящего (гунтерова) канала, соединяющего переднюю область Б. с подколенной ямкой. Нижнее (выходное) отверстие канала (сухожильная щель) находится на задней поверхности Б. между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, переднее отверстие — над медиальным мыщелком большеберцовой кости. В приводящем канале проходят бедренные артерия, вена и подкожный нерв. Кровоснабжение Б. осуществляется из системы бедренной артерии, венозный отток — через большую подкожную и бедренные вены. Лимфа оттекает к паховым лимфатическим узлам. Иннервация Б. обеспечивается нервами, отходящими от поясничного и крестцового сплетений.
Методы исследования. Обследование больного начинают с осмотра, пальпации, измерения длины (расстояния от верхушки большого вертела до щели коленного сустава) и окружности бедра на различных уровнях. Для уточнения диагноза используют инструментальные методы исследования — рентгенографию, ангиографию, термографию, электромиографию, проводят также ультразвуковую, радионуклидную диагностику и др.
Патология. Пороки развития обусловлены врожденным отсутствием или неправильным развитием бедренной кости, мышц, сосудов, нервов Б.
Встречаются врожденная ампутация Б., частичное его недоразвитие или неправильное развитие, нарушение роста (укорочение, гигантизм и др.), врожденные ложные суставы, врожденная контрактура коленного сустава в результате укорочения прямой мышцы бедра. При подозрении на порок развития Б. больного направляют на консультацию к ортопеду. Лечебная тактика зависит от возраста больного, формы врожденного порока и степени нарушения функции конечности. Лечение консервативное (этапные гипсовые повязки, редрессация, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия) или оперативное. Широко используют различные ортопедические аппараты (см. Протезно-ортопедические изделия).
Повреждения. Возможны закрытые и открытые повреждения мягких тканей Б., а также переломы. К закрытым повреждениям относят ушиб, разрыв фасции, мышц, раздавливание мягких тканей. Ушиб Б. возникает при тупой механической травме мягких тканей. При этом отмечаются кровоизлияние в подкожную клетчатку, изменение окраски кожи в зоне повреждения, боль, отек, нарушение функции нижней конечности. Наиболее характерным клиническим признаком ушиба Б. является кровоподтек в месте приложения травмирующей силы.
При повреждении относительно глубоко расположенных мягких тканей кровоподтек может обнаруживаться не сразу (на 2-е сутки и позднее), иногда вдали от места ушиба. В части случаев ушиб Б. сопровождается образованием в толще мышц напряженной гематомы. При этом отмечаются распирающие боли, значительное уплотнение и напряжение тканей, поверхностное онемение. Обширные ушибы Б., обусловленные травмирующей силой большой интенсивности, приводят к значительным повреждениям мышц вплоть до их травматического некроза. Подобные травмы могут сопровождаться развитием травматического токсикоза. Действие механической силы, направленное по касательной к коже, вызывает ее отслойку. Между кожей и фасцией скапливаются кровь и лимфа, появляется флюктуация. При обширных ушибах Б, подобного типа нередко развивается некроз кожи. Реже при ушибах Б. возможны закрытые повреждения сосудов и нервов. Ушибы мягких тканей, как правило. сопровождают переломы и вывихи бедра.
Осложнениями ушибов Б. могут быть осумкованная гематома, травматический оссифицирующий миозит. В дифференциальной диагностике ушибов с вывихами и переломами Б. важную роль играет рентгенологическое исследование. Лечение ушибов Б. вначале направлено на уменьшение кровоизлияния (холод на область повреждения, давящая повязка, покой); при нарастании отека конечности придают возвышенное положение. При обширных ушибах мягких тканей Б., особенно с гематомой, отслойкой кожи, некрозом или размозжением мышц, показаны транспортная иммобилизация (шинирование) и госпитализация в хирургическое отделение.
Удар тупым предметом или резкое сокращение мышц могут привести к разрыву фасции Б. и образованию мышечной грыжи. Полные или частичные разрывы мышц Б. (прямой мышцы, несколько реже мышц задней или приводящей группы) происходят главным образом в области перехода мышцы в сухожилие.
При этом в зоне разрыва мышцы формируется гематома, нарушается двигательная функция конечности. Лечение при частичных разрывах мышц консервативное. В первые дни оно такое же, как при ушибе Б., в дальнейшем показана лечебная гимнастика. При полных разрывах или отрыве мышц от места прикрепления лечение оперативное. После операции можно приступать к физическим нагрузкам не ранее чем через 11/2—2 мес.
При сдавлении мягких тканей Б. возможно их раздавливание. Так, при сдавлении в течение 4—6 ч возникает синдром длительного раздавливания. Длительное раздавливание обоих Б. в течение 8 ч и более нередко смертельно. После освобождения конечности от сдавления необходимо ее туго забинтовать эластичным бинтом, провести транспортную иммобилизацию и срочно госпитализировать пострадавшего; кроме того, местно применяют холод.
Открытые повреждения мягких тканей Б. нередко осложняются нагноением. Лечение — см. Хирургическая обработка ран. При открытых и закрытых повреждениях Б. могут возникать кровотечение, параличи и нарушения чувствительности. Первая помощь и лечение — см. Кровеносные сосуды, Кровотечение, Параличи, Повреждения.
Различают переломы верхнего (проксимального), нижнего (дистального) концов и диафиза бедренной кости (см. Переломы).
Переломы верхнего конца бедренной кости составляют около половины от общего числа переломов Б. Возможны внутрисуставные (медиальные) и внесуставные (латеральные) переломы (рис. 4). Внутрисуставные переломы в зависимости от механизма травмы могут быть абдукционными (чаще вколоченными) либо аддукционными — с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла. При абдукционном переломе больные нередко продолжают ходить; отмечаются боли в тазобедренном, реже в коленном суставе. Линия аддукционного перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедренной кости. Клинически определяются ротация Б. кнаружи, укорочение конечности, отсутствие активных движений и резкая болезненность при пассивных движениях, болезненная пальпация под паховой связкой и при осевой нагрузке на ногу; опорная функция нижней конечности полностью отсутствует. Переломы этого типа могут сопровождаться асептическим некрозом головки бедренной кости. При внесуставных переломах бедренной кости образуется обширная гематома, общее состояние пострадавшего тяжелое.
Переломы диафиза бедренной кости (подвертельные переломы, переломы верхней, средней и нижней трети) сопровождаются смещением отломков, обусловленным тягой мышц (рис. 5). При переломах бедренной кости в нижней трети нередко сдавливаются сосуды. Переломы мыщелков бедренной кости относятся к внутрисуставным. При неполной репозиции отломков значительно нарушается функция коленного сустава, при смещении наружного мыщелка кверху возникает genu valgum, а внутреннего — genu varum.
В детском возрасте наблюдаются поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остео-эпифизеолизы, в связи с которыми в дальнейшем возможно нарушение роста кости. В диагностике переломов бедренной кости важную роль играет рентгенография, снимки выполняют в прямой и боковой проекциях.
Первая помощь при закрытых переломах: противошоковые мероприятия (см. Травматический шок), транспортная иммобилизация (см. Иммобилизация, Шинирование). Дальнейшее лечение осуществляется в стационаре.
Производят репозицию и фиксацию отломков с помощью вытяжения, остеосинтеза, дистракционно-компрессионных аппаратов. Лечение переломов бедренной кости у детей в большинстве случаев консервативное: скелетное вытяжение, т.к. лечение с помощью гипсовой повязки нередко завершается деформацией или укорочением нижней конечности. Нагрузку на конечность разрешают после контрольной рентгенографии при консолидации отломков. Для профилактики гипотрофии мышц и восстановления функции суставов назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию мышц, в более поздние сроки — физические упражнения в воде, по показаниям — санаторно-курортное лечение. При большинстве переломов бедренной кости трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 6—8 мес.
Для открытых и огнестрельных переломов бедренной кости характерны кровотечение и травматический шок. При неправильной транспортировке (без иммобилизации) возникает опасность жировой эмболии. Открытые повреждения часто осложняются нагноением. Первая помощь: наложение кровоостанавливающего жгута (при кровотечении), асептической повязки, транспортной шины, противошоковые мероприятия. Первичную хирургическую обработку раны осуществляют в стационаре. Дальнейшая лечебная тактика зависит от характера осложнений, среди которых наиболее частое — остеомиелит бедренной кости.
Заболевания. Нередко в области Б. наблюдаются различные гнойные процессы, например флегмона. Ткани Б. вовлекаются в процесс при аденофлегмоне паховой области. В частности, при распространении гнойного воспаления между приводящими мышцами бедра развивается глубокая межмышечная флегмона.
Воспаление большого вертела бедренной кости (трохантерит) может возникать при непосредственном внесении возбудителей инфекции в костную ткань, например при ранениях, вследствие распространения воспаления с окружающих тканей или гематогенным путем. Различают неспецифический трохантерит (разновидность остеомиелита бедренной кости) и специфический, чаще туберкулезный. По течению он может быть острым, но обычно встречаются хронические формы. Клинические проявления трохантерита — боль и припухлость в верхней трети Б. по его наружной поверхности, которые не сопровождаются существенным нарушением функции тазобедренного сустава. Отмечается усиление боли при отведении Б. Постепенно развивается гипотрофия окружающих мышц. При вовлечении в воспалительный процесс мягких тканей определяется уплотнение вокруг большого вертела, а при формировании абсцесса — флюктуация, Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгенологического исследования. Для выявления очага воспаления используют термографию.
В крови отмечаются изменения, характерные для воспаления (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Для подтверждения диагноза туберкулезного трохантерита проводят туберкулиновые пробы (см. Туберкулинодиагностика). Характер воспаления (неспецифическое или специфическое) может быть установлен с помощью пункционной биопсии. Лечение неспецифического трохантерита в большинстве случаев оперативное в сочетании с антибактериальной и общеукрепляющей терапией. Туберкулезный трохантерит обычно лечат консервативно (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов), реже резецируют туберкулезный очаг и проводят костную пластику.
Вследствие различных заболеваний и повреждений, а также в результате врожденных пороков развития могут возникать различные деформации Б. (см. Костная киста, Коксит, Остеомаляция, Остеомиелит, Переломы, Остеохондродисплазия). В этих случаях проводят лечение основного заболевания. Деформации корригируют оперативным путем или применяют ортопедические аппараты. У детей к деформациям Б. чаще приводят юношеский эпифизеолиз и асептический некроз головки бедренной кости (см. Остеохондропатия).
Юношеский эпифизеолиз связывают с изменениями углеводного, липидного и минерального обмена на фоне нарушения функции коры надпочечников и поджелудочной железы. Обычно при этом заболевании к врачу обращаются с жалобами на небольшую боль в паховой или подколенной областях, хромоту, которые нередко возникают после незначительной травмы. При осмотре отмечаются установка Б. в положении наружной ротации, симптом Гофмейстера — сгибание Б. под углом к сагиттальной плоскости. Почти у всех больных отмечаются ожирение и артериальная гипертензия, реже при высоком росте выявляют гипогонадизм. Решающее значение в диагностике имеют данные рентгенологического исследования, при котором выявляют своеобразную картину соскальзывания головки бедренной кости с ее шейки. Лечение при небольшом смещении эпифиза консервативное — режим разгрузки тазобедренного сустава, иммобилизация конечности в сочетании с ЛФК, массажем. Рекомендуют снизить массу тела. При значительном смещении эпифиза показано оперативное вмешательство, после которого разрешают нагрузку на сустав не раньше чем через 6—8 мес. Прогноз в отношении функции зависит от степени смещения эпифиза.
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) — субхондральный некроз ядра окостенения эпифиза головки бедренной кости. В отличие от асептического некроза головки бедренной кости другого происхождения, например после закрытого вправления врожденного вывиха бедра, это заболевание обычно развивается в возрасте 4—12 лет, чаще у мальчиков. Как правило, поражается один, реже оба тазобедренных сустава. Этиология не известна, придают значение травме, инфекции, нарушениям обмена (особенно кальция и фосфора). В развитии заболевания большую роль играет нарушение кровообращения в головке бедренной кости.
Обычно постепенно нарастают боль и хромота. Затем формируется контрактура в тазобедренном суставе (чаще ограничение ротации и отведения Б., реже сгибания и приведения). Иногда начало болезни бывает острым — появляется резкая боль в суставе, повышается температура тела, в крови отмечаются сдвиги, характерные для воспаления.
Развитие патологического процесса проходит ряд последовательных стадий, которые можно проследить рентгенологически.
Для I стадии (начальной), продолжающейся до 6 мес., характерны изменение структуры костей, образующих тазобедренный сустав (остеопороз, неравномерность эпифизарной пластинки и др.), увеличение высоты суставной щели.
Во II стадии (импрессионного перелома) в результате надлома и сближения костных перекладин появляется уплотнение тени эпифиза, утрачивается его структура и снижается высота, а высота суставной щели увеличивается.
В III стадии (фрагментации эпифиза), длящейся от 1 года до 3 лет, происходит реваскуляризация со стороны надкостницы шейки бедренной кости, хряща головки и губчатой кости шейки, что сопровождается образованием фрагментов и кист, появлением в центре головки бедренной кости секвестроподобных теней. В
IV стадии (репарации) эпифиз замещается новообразованной костью с участками просветления в центре.
В V стадии восстанавливаются форма головки бедренной кости и ее структура. Восстановление может быть почти полным, если высота эпифиза головки бедренной кости приближается к высоте такового в здоровом суставе (благоприятный исход), или неполным, если головка сохраняет грибовидную форму, частично прикрыта вертлужной впадиной, шейка бедренной кости укорочена (неблагоприятный исход).
Лечение, как правило, консервативное — полная разгрузка сустава до начала восстановления структуры головки бедренной кости. С этой целью применяют легкое вытяжение, разгружающие аппараты, шины. Для улучшения кровообращения назначают ЛФК, массаж, физические упражнения в воде, физиотерапию. Комплекс лечебных мероприятий можно проводить в специализированном детском ортопедическом стационаре или амбулаторно в домашних условиях под наблюдением ортопеда. В стадии восстановления структуры головки и шейки бедренной кости начинают постепенную подготовку к нагрузке — разрешают слегка приступать на больную конечность. Полную нагрузку разрешают, если на рентгенограммах в течение 2—3 мес. не изменяется структура головки бедренной кости. Общая продолжительность консервативного лечения — 2—3 года. Разработаны также различных оперативные методы лечения, которые направлены на ускорение реваскуляризации головки бедренной кости. Обычно операцию проводят при длительном, волнообразном течении процесса. Ближайший прогноз в отношении функции сустава чаще благоприятный, но, как правило, в отдаленные сроки (у взрослых) развивается коксартроз.
Опухоли. На Б могут развиваться доброкачественные (липома, гемангиома, ангиофиброма, нейрофиброма, остеома, остеоид-остеома и др.) и злокачественные (например, рабдомиосаркома) опухоли, исходящие из различных тканей. Лечение главным образом оперативное.
Библиогр.: Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, с. 247, М., 1986; Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 301, М., 1967; Усоскина Р.Я., Круминь К.А. и Сеглинь Т.Я. Амбулаторное лечение детей с ортопедическими заболеваниями, Л., 1979; Юмашев Г.С. и Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, с 183, М., 1083.
