Аускультация

Аускультация (лат. auscultare слушать, выслушивать) — метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью; относится к основным методам, применяемым при обследовании больного. А. предложена Лаэннеком (R.Th.H. Laennec) в 1816 г.; он же изобрел первый прибор для А. — стетоскоп, описал и дал название основным аускультативным феноменам.
Аускультативные явления, сопровождающие деятельность разных органов, представляют собой шумы различной частоты, в т.ч. лежащие в диапазоне частот, воспринимаемых ухом человека (20—20000 Гц). С помощью современной акустической измерительной аппаратуры показано, что известные аускультативные феномены имеют широкий спектр частот (общий диапазон частот), но для каждого феномена установлен так называемый характерный диапазон частот, в пределах которого он воспринимается врачом как определенный диагностический признак.

Общий диапазон частот основных аускультативных признаков расположен в пределах 20—5600 Гц, а характерный диапазон — в пределах 20—1400 Гц, что в определенной мере связано с особенностями слуха у людей, наиболее восприимчивого к частоте звуковых колебаний, близкой к 1000 Гц.
Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от 180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высокочастотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца. III добавочный тон сердца (например, при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.
Качество выявления аускультативных признаков зависит, в основном, от их акустической характеристики на месте выслушивания и от способа А. Различают прямую А., т.е. выслушивание непосредственно ухом, приложенным плотно к телу больного, и непрямую А. — выслушивание с помощью приборов для А. При прямой А., а также при использовании стетоскопа или стетоскопической головки фонендоскопа хорошо выслушиваются низкочастотные звуки. В.П. Образцов использовал прямой способ А. для выявления добавочного тона при ритме галопа (аускультация сердца по Образцову).

Современные стетофонендоскопы, предназначенные для непрямой А., позволяют определять разные по частоте аускультативные признаки. Для выслушивания высокочастотных признаков используют фонендоскопическую головку прибора (с мембраной). При использовании стетоскопической головки (или стетоскопа) необходимо следить, чтобы воронка плотно всей окружностью была прижата к коже больного, так как А. возможна лишь при герметизации объема (воздух в воронке и звукопроводе). В слуховых проходах герметичность достигается правильным подбором типоразмера герметизирующих олив врачом во время приобретения прибора для А.
В помещении, где проводится А., должно быть тихо и тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Положение больного зависит от его состояния и задач исследования.
Аускультация легких после их перкуссии проводится в строго симметричных точках обеих половин грудной клетки по определенному плану. Выслушивание предпочтительно начинать с надключичных областей, затем перемещают головку прибора вниз на 3—4 см по среднеключичной, затем по подмышечным линиям. В той же последовательности выслушивают легкие сзади. Наиболее удобно выслушивать легкие в положении больного сидя на табурете с положенными на колени руками. Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх, закладывая их за голову ладонями, а для увеличения межлопаточного пространства руки скрещивают на груди. Больного просят дышать глубже, но с перерывами, т.к. глубокое дыхание может вызвать головокружение, иногда обморок (вследствие гипервентиляции).
Сначала оценивают дыхательные шумы, соотношение слышимости выдоха и вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию (распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого дыхания, кашля.

Над областью притупления перкуторного звука целесообразно с помощью А. исследовать бронхофонию — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Бронхофония усилена при уплотнении легочной ткани (воспаление, очаговый склероз), ослаблена при наличии жидкости в плевральной полости, обтурационном ателектазе легкого.
Сердце выслушивают в определенных точках А., что помогает соотнести различаемые аускультатавные феномены с расположением клапанов сердца. Звуки, происходящие от митрального клапана, лучше слышны у верхушки сердца и в точке Боткина — Эрба, от пульмонального — во втором межреберье слева, от аортального — во втором межреберье справа от грудины, от трикуспидального — над нижней частью грудины или у правого ее края в четвертом межреберье. В каждой точке А. сердца оценивают тембр и громкость I и II тонов сердца, относительную громкость II тона над клапанами аорты и легочного ствола (определение акцента II тона), наличие дополнительных тонов и шумов (см. Сердечные шумы). Направление движения крови в полостях сердца и в крупных сосудах влияет на проекцию проведения рождающихся в них шумов, поэтому диастолический шум аортальной недостаточности лучше слышен не во втором межреберье справа от грудины, а в точке Боткина — Эрба, систолический шум митральной недостаточности проводится на верхушку сердца и в левую подмышечную область, а систолический шум аортального стеноза — на сонные артерии (см. Пороки сердца приобретенные). Дополнительную информацию о периоде выслушиваемых шумов сердца дает А. в разных положениях тела больного (вертикальном, лежа на спине, на животе, на левом боку), до и после физической нагрузки, а также в фазах выдоха и вдоха. например, систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвальо) и после физической нагрузки. В процессе А. сердца оценивают темп и ритм его деятельности; при этом могут быть установлены экстрасистолия, мерцательная аритмия, заподозрены некоторые формы блокады сердца. Некоторые аускультатавные признаки являются высокоспецифичными или даже патогномоничными для определенных форм патологии сердца (например, ритм перепела для диагностики митрального стеноза, шум трения перикарда для распознавания фибринозного перикардита и т.д.).

Сосуды, в основном артериальные, выслушивают при измерении АД по Короткову, а также для выявления патологических сосудистых тонов и сосудистых шумов при подозрении на наличие болезни, при которой они возникают (аортальная недостаточность, стенозы артерий, артериовенозные соустья и т.д.; выслушиваются обычно аорта и крупные артерии — сонная, бедренная, подключичная, почечная). А. вен имеет ограниченное диагностическое значение (в основном при крупных артериовенозных соустьях).
Живот выслушивают для выявления шумов трения брюшины, в т.ч. над селезенкой (при подозрении на периспленит), для определения методом аускультаторной перкуссии границ печени и других плотных образований, прилежащих к полым органам брюшной полости. В гастроэнтерологической практике А. применяют для исследования двигательной функции кишечника по перистальтическим кишечным шумам. В акушерской практике А. живота осуществляют для оценки сердцебиений плода.
При исследовании суставов с помощью А. может быть выявлен шум трения внутрисуставных поверхностей.
Приборы для аускультации по принципу действия подразделяют на электронные, не нашедшие широкого практического применения, и акустические, к которым относятся стетоскопы (монауральный и бинауральный), фонендоскоп и стетофонендоскоп. Все акустические приборы для А. состоят не менее чем из двух функциональных частей: головки (раструба), воспринимающей звуковые колебания с участка тела, к которому головка прибора прикладывается, и звукопровода — жесткой или гибкой, но с упругими стенками трубки, соединяющей головку со слуховым проходом исследователя. Большинство современных бинауральных приборов снабжены также устройством, улучшающим обтурацию слуховых проходов, — оголовьем; состоящим из соединенных пружиной удобно изогнутых металлических трубок (продолжение гибкого звукопровода) с оливами на их концах, обтурирующими слуховые проходы.

Проводником звука в приборе является содержащийся в звукопроводе воздух, поэтому закупорка трубки или пережатие гибкого звукопровода нарушают аускультацию.
Простейшим акустическим прибором для А. является монауральный стетоскоп, представляющий собой трубку из жесткого материала (дерева, пластмассы), имеющую на концах раструбы в виде воронок, один из которых прикладывается к телу обследуемого, другой — к уху исследователя. Недостатком прибора являются ограничение слышимости высокочастотных звуков и неудобства в его эксплуатации, особенно при обследовании лежащих больных (необходимость наклоняться к больному, проводить А. в неудобной позе). Бинауральные приборы с гибким звукопроводом более удобны. Головкой такого прибора может служить полая воронка без мембраны (бинауральный стетоскоп) или с мембраной (фонендоскоп).
Требованиям к приборам для А. общего назначения наиболее полно отвечает стетофонендоскоп — бинауральный прибор с совмещенными (обычно через переключатель) стетоскопической и фонендоскопической головками. Стетоскопическая головка служит для выслушивания низко- и среднечастотных, а фонендоскопическая — средне- и высокочастотных аускультативных признаков. К одним из лучших по акустическим свойствам современных стетофонендоскопов относится отечественный СФОН—01 (стетофонендоскоп Вотчала).
Педиатрический стетофонендоскоп снабжается головками меньшего диаметра; акушерский стетоскоп, напротив, имеет воронку большего диаметра, что облегчает выслушивание слабых звуковых феноменов сердца плода.

Библиогр.: Кассирский И.А. и Кассирский Г.И. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца, М., 1964.