Аминогликозиды

Аминогликозиды — ряд природных и полусинтетических антибиотиков (аминоциклитолов) широкого спектра действия с близкой химической структурой, фармакокинетикой и характером побочных явлений.
Наряду с так называемыми классическими, или старыми, аминогликозидами (стрептомицином, неомицином, мономицином, канамицином) к группе А. относят новые препараты (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающие существенными преимуществами при клиническом применении.
Стрептомицин активен против микобактерий туберкулеза и многих других возбудителей. Однако ввиду быстрого развития устойчивости, высокой ототоксичности и создания более эффективных препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается и его используют главным образом в комбинированной терапии туберкулеза. В сочетании с пенициллином стрептомицин применяют также при септическом эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, энтерококком. При бруцеллезе, чуме, туляремии, мелиоидозе стрептомицин можно назначать в комбинации с тетрациклинами.
Противопоказаниями к назначению стрептомицина являются аллергия, поражения VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной функции почек, беременность; стрептомицин не применяют у новорожденных и детей раннего возраста.

Дигидрострептомицин не применяют, он более токсичен, чем стрептомицин. Пантотенат стрептомицина, предложенный в качестве менее токсичного производного, по современным представлениям, не отличается от стрептомицина.
Неомицин эффективен главным образом при инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями, а также стафилококками, мало эффективен против синегнойных палочек, стрептококков, энтерококков. Антибиотик применяют лишь внутрь и местно (мази, присыпки, аэрозоли, в комбинации с другими препаратами — бацитрацином, полимиксином и кортикостероидами).
Мономицин (паромомицин) по спектру антимикробного действия близок к неомицину и канамицину. В связи с отсутствием преимуществ применение мономицина ограничено лишь одним показанием: лечение кожного лейшманиоза, при котором препарат дает некоторый эффект (внутримышечно по 0,25 г 3 раза в сутки). Мономицин можно применять внутрь в качестве кишечного антисептика (по 0,25 г 4—6 раз в сутки, детям по 10—25 мг/кг в сутки).
Канамицин широко применяли как препарат, обладающий существенными преимуществами перед стрептомицином и другими классическими А. Широкий спектр действия канамицина охватывает большое число бактерий, включая протеи, клебсиеллы и другие энтеробактерии, а также стафилококки. Подобно стрептомицину канамицин отличается от других А. активностью против микобактерий туберкулеза, однако он не активен при синегнойной инфекции. Канамицин используют в комбинированной химиотерапии туберкулеза. В качестве кишечного антисептика используют канамицина моносульфат, который назначают внутрь (в таблетках).
Гентамицин — наиболее широко применяемый из современных А., обладающий широким спектром антимикробного действия; к нему высокочувствительны кишечные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индол-положительные протеи, синегнойные палочки, шигеллы, серрации, грамположительные кокки, в т. ч. стафилококки. Относительно устойчивы к гентамицину энтерококки, менингококки и клостридии.
Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь, слабо проникает через клеточные мембраны, не проникает внутрь клеток. В небольшой степени гентамицин связывается с белками сыворотки крови. Он почти полностью выделяется почками в неизмененном виде.

Основными показаниями к применению гентамицина служат тяжелые септические процессы, инфекции почек и мочевых путей, вызванные чувствительными к нему штаммами. Возможно сочетанное применение гентамицина с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами широкого спектра (ампициллином, карбенициллином, азлоциллином) или цефалоспоринами.
На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для местного применения (мази, аэрозоли, инстилляции и др.), высокоэффективные при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей и ожогах, в т.ч. и при синегнойной инфекции. Основным методом использования гентамицина является внутримышечное введение в виде гентамицина сульфата в средних суточных дозах для взрослых 2—3 мг/кг. Обычно суточную дозу делят на 3 введения. Курс лечения не должен превышать 7—10 дней, повторные курсы возможны также через 7—10 дней.
Сизомицин — природный антибиотик из группы гентамицина, по спектру действия близкий к гентаминину и тобрамицину. Сизомицин превосходит гентамицин в отношении антимикробного действия на протеи, серрации, клебсиеллы, энтеробактеры, псевдомонады, активен против стафилококков. Сизомицин обладает устойчивостью к большинству ферментов, образуемых гентамицинрезистентными микроорганизмами поэтому он эффективен при вызванных ими инфекциях. В сочетании с полусинтетическими пенициллинами широкого спектра и цефалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.
Сизомицин назначают при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций мочевых и желчных путей, органов дыхания, кожи и мягких тканей, инфицированных ожогов. Сизомицин в меньшей степени, чем другие А., влияет на иммунную систему, что является основаниям для преимущественного его применения (в сравнении с другими А.) в педиатрии, в т.ч. новорожденных.

Сизомицин применяют внутримышечно или внутривенно в виде сизомицина сульфата. При инфекциях почек и мочевых путей разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная — 2 мг/кг. В отличие от других А. сизомицин можно вводить не 3, а 2 раза в сутки. При сепсисе, перитоните, деструктивной пневмонии суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2—3 дня суточная доза может быть увеличена до максимальной — 4 мг/кг с последующим уменьшением до 3 мг/кг.
Тобрамицин — природный аминогликозид, выделенный из так называемого небрамицинового комплекса. По спектру антимикробного действия он близок к гентамицину, однако более активен против синегнойных палочек. Показания к применению в целом те же, что при назначении гентамицина и сизомицина, дозы и интервалы между введениями также соответствуют принятым для гентамицина.
Нетилмицин — полусинтетическое производное сизомицина. По спектру действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинрезистентных возбудителей. При этом некоторые штаммы остаются устойчивыми к нетилмицину, они чувствительны лишь к амикацину. Нетилмицин, как и гентамицин, активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий.
Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных энтеробактериями (протеи, энтеробактеры, клебсиеллы) и синегнойными палочками, в т.ч. устойчивыми к гентамицину и тобрамицину. Нетилмицин высокоэффективен при лечении перитонита, инфекций почек, мочевых и желчных путей, легких и плевры. Устойчивые к гентамицину протеи, морганеллы и провиденции обычно устойчивы и к нетилмицину. К нетилмицину чувствительны множественно-устойчивые стафилококки. При сочетании нетилмицина с пенициллинами и цефалоспоринами наблюдается усиление антимикробного эффекта. Вводят нетилмицин внутримышечно или внутривенно. Как и другие А., нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Он плохо связывается с белками сыворотки крови, проникает в ткани и жидкости, кроме цереброспинальной жидкости.
Амикацин — полусинтетическое производное канамицина.

Молекула амикацина в отличие от других А. наиболее защищена от воздействия инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к антибиотикам возбудителями. По спектру антимикробного действия амикацин шире гентамицина и тобрамицина: эффективен против большинства устойчивых к А. микроорганизмов. Спектр амикацина охватывает большое число условно-патогенных возбудителей (синегнойные и кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серрации, провиденции, гемофильные палочки), а также менингококков и гонококков Устойчивость к амикацину, даже на фоне широкого применения этого антибиотика, наблюдается крайне редко. Стафилококки, в т.ч. устойчивые к пенициллину и гентамицину, как правило, чувствительны к амикацину.
Амикацин в сочетании с пенициллинами (карбенициллином, мезлоциллином, азлоциллином) и цефалоспоринами (цефотаксимом, цефалотином, цефазолином, цефтазидимом, моксалактамом, азтреонамом и др.) обладает синергидным действием. Имеются данные о синергидности амикацина и триметоприма в отношении клебсиелл, серрации, кишечных (но не синегнойных) палочек. Основными показаниями к введению амикацина являются тяжелые инфекции, вызванные устойчивыми к другим аминогликозидам возбудителями.
Амикацин почти полностью выделяется почками в неизмененном виде, слабо связывается с белками сыворотки крови, не проникает через гематоэнцефалический барьер.
А. обладают ото- и нефротоксическим действием, более выраженным у неомицина, канамицина, стрептомицина и в меньшей степени — у амикацина, сизомицина и тобрамицина. Нецелесообразно комбинированное применение отдельных А. с потенциально ото- и нефротоксическими препаратами. Аминогликозиды усиливают действие курареподобных средств. Возможна перекрестная аллергия для препаратов данной группы.

Библиогр.: Навашин С М. и Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия, с 214, М., 1982.