Весьма опасным является эндокардит, развивающийся после внутрисердечных вмешательств, особенно с применением искусственного кровообращения. Значительно возросло число подобных осложнений в связи с широким использованием тефлоновых заплат и клапанных протезов, хотя сообщения о патогенезе, течении и предупреждении их пока немногочисленны. Установлено, что перенесенный ранее эндокардит и обнаружение в магистралях аппарата искусственного кровообращения микробов не всегда приводят к…
Главная / Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца / Особенности течения бактериального эндокардита после хирургической коррекции врожденных пороков сердца /
Обострение бактериального эндокардита в послеоперационном периоде
У ряда больных операция на сердце вызывает обострение бактериального эндокардита, протекавшего латентно.
Нередко эндокардит выявляют во время операции. Иногда эндокардит развивается первично после оперативных вмешательств.
Отсутствие симптомов эндокардита в анамнезе и при исследовании до операции в ряде случаев не позволило отнести признаки хронической интоксикации за счет эндокардита. Однако во время операции на открытом сердце, при визуальном и пальпаторном исследовании клапанов, сосудов, эпикарда и перикарда определенно выявлялось их поражение. Такие «операционные находки» имели место у 91 больного. Патологические изменения выражались в рубцовых изменениях эндкарда или фиброзных наложениях.
Края дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки часто изъязвлены, покрыты бородавчатыми наложениями. По краю створок клапана пальпаторно определяли склеротические утолщения. В просвете резецированного сужения аорты удавалось выявить разрастания рыхлых вегетации, тромботические или фиброзные включения. В области артериального протока находили рыхлые или плотные сращения и утолщения (смотрите таблицу).
Макроскопические изменения, выявленные во время операций на сердце и магистральных сосудах
| Локализация | Всего больных | Характер изменений | ||||
| фиброзные и бородачатые наложения, рубцовые изменения, белесоватые пятна, просовидные высыпания | изьявление края деффекта перегородок сердца, бородавчатые наложения | рыхлые срощения и отолжения, тромботические массы в просвете сосудов | склероз, шестехвостность или утолщения на клапанах | сращение створок по комиссурам | ||
| На оболочках сердца магистральных сосудов | 25 | 24 | 1 | — | — | — |
| По краю дефекта | 31 | — | 31 | — | — | — |
| На клапанах | 11 | — | — | 3 | 4 | 4 |
| В просвете аорты | 3 | — | — | 3 | — | — |
| Артериальный проток | 12 | — | — | 12 | — | — |
| Между легочной артерией и аортой | 2 | — | — | 2 | — | — |
| Итого | 84 | 24 | 32 | 20 | 4 | 4 |
Макроскопические изменения позволили подтвердить эндокардит, диагностированный до операции. Таким образом, морфологические изменения служили дополнительным признаком эндокардита. Особенно большую диагностическую значимость это приобретало при клинически скрытых формах заболевания.
Больной Ш., 4 лет
Клинический диагноз: стеноз легочной артерии, недостаточность кровообращения НА стадии. Врожденный порок сердца установлен с рождения. Состояние средней тяжести. Отстает в психофизическом развитии, говорит плохо. Питание значительно снижено. Кожные покровы бледно-серые. Голова больших размеров вследствие перенесенного рахита и врожденной гидроцефалии. «Сердечный горб», границы сердца расширены в поперечнике. Систолический шум по левому краю с эпицентром во втором межреберье.
Пульс 106 в минуту, АД 10,6/7,9 кПа (80/50 мм рт. ст.). Печень на 4 см выступает из подреберья. ЭКГ: правограмма, обусловленная гипертрофией правого желудочка, частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. ФКГ: над всеми точками с эпицентром во втором межреберье слева от грудины зарегистрирован высокочастотный систолический шум, занимающий всю систолу.
Рентгенологически корни легких умеренно расширены, легочный рисунок в прикорневых зонах усилен, сердце значительно увеличено в поперечнике, больше вправо. В косых проекциях увеличены правые отделы сердца. Глубоко пульсирует легочная артерия. При зондировании полостей сердца установлен стеноз легочной артерии. Анализ крови: эр. 3,6*1012/л, Нb 130 г/л, л. 11,9*109/л, э. 13 %. Из крови выделен негемолитический стафилококк.
Температурная реакция характеризовалась стойким понижением, преимущественно в утренние часы, до 35,7 — 35,5 °С. Диагностированы стеноз легочной артерии II — I степени, подострый бактериальный эндокардит, гидроцефалия, энцефалопатия, кариес зубов. Перед операцией назначена интенсивная антибактериальная терапия, затем в условиях гипотермии произведена открытая вальвулопластика.
Во время операции выявлены сращения между аортой и легочной артерией. Клапан легочной артерии изменен, все комиссуры сращены. В послеоперационном периоде некоторое время сохранялись проявления эндокардита, сердечная недостаточность ПБ стадии, воспалительные изменения со стороны крови.
Клиническая картина, наблюдавшаяся в данном случае, была характерна для II стадии подострого эндокардита. Макроскопические изменения, выявленные в сердце во время операции, служили важным тестом для диагностики симптомокомплекса эндокардита.
Причиной столь поздней диагностики оказалось, что часть больных страдали эндокардитом в неактивной стадии, поэтому его симптомы отсутствовали до операции. У 21 больного несвоевременная диагностика эндокардита была обусловлена недооценкой имеющихся микросимптомов до операции или наличием сопутствующих заболеваний, маскирующих основное.
Ретроспективный анализ показал, что у этих больных дооперационная терапия была неполноценной или не проводилась. После хирургического лечения развивалась выраженная клиническая картина эндокардита.
Четверо больных умерли в день операции, двое — несколько дней спустя в результате активизации патологического процесса и острой сердечной недостаточности.
«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко
Основными причинами, вызывающими обострение бактериального эндокардита в раннем послеоперационном периоде, являются: повышенная сенсибилизация организма продуктами белкового распада микробного происхождения; снижение общей и иммунологической реактивности макроорганизма и угнетение тканевой сопротивляемости оперируемой области сердца; патогенные штаммы бактерий, резистентные к антибиотикам широкого спектра действия. Эти причинные факторы имели место у всех оперированных больных. При закрытии септальных дефектов у…
