Аускультация
Без аускультации обследование сосудистого больного нельзя считать полноценным. Аускультацию необходимо проводить во всех точках, особенно при обследовании больного с атеросклеротическим поражением артериальной системы. В норме над магистральной артерией можно выслушать проводной тон удара пульсовой волны.
При сужении или патологическом расширении артерии возникает систолический шум, а при сбросе крови из артериального в венозное русло — систолодиастолический шум. Каждый врач обязан знать, где можно выслушать тот или иной сосуд. Сонная артерия в области бифуркации вместе с начальным отделом внутренней сонной артерии выслушивается позади угла нижней челюсти. Начальный сегмент общей сонной артерии лучше выслушивать у места прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к ключице.
Сзади кивательной мышцы проводится аускультация шумов с подключичной артерии, справа в этой же точке можно определить шумы с брахиоцефального ствола, а отступя на 2 см от середины ключицы — шумы с позвоночной артерии. Во втором межреберье справа от грудины проецируются шумы с восходящей аорты и аортального клапана, слева от грудины, в третьем межреберье, хорошо слышен диастолический шум при недостаточности аортального клапана у больных аневризмой восходящей аорты, отступа на 2 см от края грудины вдоль нее выслушивается шум резко расширенных внутренних грудных артерий при коарктации аорты или стенозе грудной аорты при аортите.
Для коарктации типично выслушивание продолжительного систолического шума над внутренними грудными артериями в точке пересечения парастернальных линий с реберными дугами справа и слева. Стенотический шум с нисходящей грудной и проксимального отдела брюшной аорты определяется по средней линии живота под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум чревного ствола при его сдавлении или стенозе.
По параректальной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева можно услышать шум почечных артерий. По средней линии выше и на уровне пупка локализуются шумы брюшной аорты. Отсюда по направлению к точке между внутренней и средней третью пупартовой связки идет проекция подвздошных артерий, по которой выслушиваются ее шумы. В той же точке паховой складки, где определяется пульсация бедренной артерии, регистрируются и ее шумы. По середине подколенной ямки выслушивается одноименная артерия.
На спине по паравертебральной линии выслушиваются шумы стенозированной аорты при коарктации и аортите, а также шумы резко расширенных коллатералей (межреберных и поясничных артерий). При аневризмах сосудов и артериовенозных свищах шумы выслушиваются в местах их локализации. Изменяется шумовая картина после реконструктивных операций, хотя после большинства из них шумы уменьшаются, но не исчезают. Например, при синдроме Лериша после протезирования брюшной аорты с дистальными анастомозами с бедренными артериями в области последних всегда выслушивается систолический шум, свидетельствующий о проходимости протеза. Динамическое наблюдение за характером шума может выявить начинающийся стеноз анастомоза, при котором шум становится более интенсивным и грубым.
Другой пример — исчезновение шума межреберных артерий в области реберной дуги после резекции коарктации аорты — указывает на полную нормализацию гемодинамики, сохранение шума может свидетельствовать об остаточном стенозе анастомоза аорты. Следует подчеркнуть обязательность аускультации сосудов у каждого больного, даже не предъявляющего характерных жалоб.
Например, выслушивание систолического шума над сонной артерией говорит о ее стенозе, даже если нет никаких его клинических проявлений. Выявление такого шума требует совершенно нового подхода к больному. Шум над аортой или почечными артериями у больного с гипертензией сразу заставляет предположить ее вазоренальный генез. Можно привести еще много примеров, когда тщательная аускультация позволяет сразу же поставить правильный диагноз. В связи с этим обязательная аскультация сосудов позволит значительно раньше и лучше диагностировать сосудистые заболевания.
«Клиническая ангиология», А.В. Покровский
