Изучение диастолы
При изучении диастолы у больных обеих групп нами выявлена существенная разница в величине максимальной скорости падения внутрижелудочкового давления и индекса расслабления.
В норме максимальная скорость падения внутрижелудочкового давления, по нашим данным, составила 48,9±8,67 кПа/с (367,1±65,06 мм рт. ст./с), индекс расслабления — 20,5±1,76 ед. К концу 1-х суток послеоперационного периода у больных первой группы максимальная скорость падения давления увеличивалась с 26,6 до 43,3 кПа/с (с 200 до 325,0 мм рт. ст./с).
В то же время у больных второй группы этот показатель снизился до 17,7 кПа/с (133,3 мм рт. ст./с). Восстановление максимальной скорости падения давления также резко различалось. У больных первой группы этот показатель уже к концу 5-х суток приближался к норме, достигая 45,6 кПа/с (342,8 мм рт. ст./с).
У больных бактериальным эндокардитом даже к 10-м суткам послеоперационного периода его величины не превышали 19,9 кПа/с (150 мм рт. ст./с), что составляет 40,2 % нормы. Подобные изменения претерпевал и индекс расслабления, равняясь 15 ед. в 1-е сутки и 21,1 ед. в конце 10-х суток после операции. Эта величина свидетельствовала о практической нормализации расслабления миокарда. При воспалительном процессе миокарда отмечены выраженные изменения индекса расслабления: в 1-е сутки после операции он был значительно ниже нормы (7,1±2,7 ед.) и оставался сниженным (11,65±2,7 ед.) к концу 10-х суток, что указывало на замедленное восстановление инотропной функции миокарда и снижение энергетических возможностей пораженных воспалительным процессом миокардиальных волокон.
Приводим наблюдение:
Больной К., 16 лет, поступил в отделение для оперативного лечения. В 1967 г. выявлен вторичный дефект межпредсердной перегородки, однако родители от оперативного лечения отказались. Во время исследования подтвержден вторичный дефект межпредсердной перегородки, установлены бактериальный эндомиокардит и недостаточность кровообращения ПА стадии. Операция отложена из-за бактериального эндокардита.
В течение 4 мес проводилась активная антибактериальная терапия. После купирования признаков бактериального эндокардита выполнены зондирование полостей сердца и эндомиокардиальная биопсия из правого желудочка. При зондировании: минутный объем малого круга кровообращения 15,7 л/мин, большого круга 6,7 л/мин, артериовенозный сброс на уровне предсердий 57 %, средняя скорость опорожнения правого желудочка 917,64 мл/с, скорость максимального нарастания внутрижелудочкового давления 37,2 кПа/с (280 мм рт. ст./с), скорость максимального падения внутрижелудочкового давления 31,2 кПа/с (235,7 мм рт. ст./с), индекс расслабления 11,22 ед. Объем циркулирующей крови 97,8 мл/кг, плазмы — 48,9 мл/кг, эритроцитов — 48,9 мл/кг.
При исследовании биоптата выявлены очаговый склероз, миолиз, стромальный отек и аллергический васкулит. При ультраструктурном исследовании отмечены гиперплазия митохондрий как признак нарушения внутриклеточной регенерации, деструкция мышечных волокон.
В связи с бесперспективностью консервативного лечения произведено ушивание дефекта межпредсердной перегородки в условиях умеренной гипотермии. Послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных без явлений бактериального эндокардита. В послеоперационном периоде проводилась усиленная антибактериальная, десенсибилизирующая терапия. Только к 15-м суткам состояние и гемодинамика улучшились (см. таблицу).
Показатели гемодинамики у больного К. до и после операции
| Показатель | До операции | Сутки после операции | |
| 1-е | 2-е | ||
| Максимальная скорость нарастания | 37,2 | 17,7 | 22,2 |
| внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) | (280,0) | (133,3) | (166,6) |
| Максимальная скорость падения | 31,4 | 17,7 | 22,2 |
| внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) | (235,7) | (133,3) | (166,6) |
| Индекс сократимости, ед. | 14,9 | 11,1 | 16,4 |
| Индекс расслабления, ед. | 11,2 | 7,8 | 6,9 |
| Средняя скорость опорожнения, мл/с | 917,6 | 653,3 | 490,0 |
| Объем циркулирующей крови, мл/кг | 97,8 | 67,8 | 78,6 |
| Объем циркулирующей плазмы, мл/кг | 48,9 | 52,1 | 51,1 |
| Объем циркулирующих эритроцитов, мл/кг | 48,9 | 15,7 | 21,5 |
| Показатель | До операции | Сутки после операции | ||
| 3-й | 5-е | 10-е | ||
| Максимальная скорость нарастания внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) | 37,2 | 19,0 | 24,7 | 26,6 |
| (280,0) | (142,8) | (186,0) | (200,0) | |
| Максимальная скорость падения внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст.) | 31,4 | 20,8 | 22,2 | 19,9 |
| (235,7) | (156,1) | (166,6) | 1(150,0) | |
| Индекс сократимости, ед. | 14,9 | 6,4 | 23,5 | 25,4 |
| Индекс расслабления, ед. | 11,2 | 9,2 | 12,3 | 15,7 |
| Средняя скорость опорожнения, мл/с | 917,6 | 669,6 | 512,4 | 321,7 |
| Объем циркулирующей крови, мл/кг | 97,8 | 85,7 | 84,8 | 87,8 |
| Объем циркулирующей плазмы, мл/кг | 48,9 | 64,3 | 48,8 | 51,6 |
| Объем циркулирующих эритроцитов, мл/кг | 48,9 | 21,4 | 36,0 | 36,2 |
На 22-е сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии.
Подобная картина наблюдалась у всех 6 больных с явлениями бактериального эндокардита, подтвержденного при эндомиокардиальной и интраоперационной биопсии. У всех больных до и после операции проводилась усиленная десенсибилизирующая и антибактериальная терапия.
Полученные результаты показали, что практически у всех больных с дефектом межпредсердной перегородки, особенно у больных с явлениями бактериального эндокардита, имеются в различной степени выраженные изменения гемодинамики и функционального состояния миокарда. Для этой группы больных оказались характерными значительные нарушения расслабления миокарда. Данные анализа всего сердечного цикла указывали на наличие у этих больных недостаточности миокарда, которая у ряда больных протекала скрыто.
При воспалительном процессе в миокарде признаки недостаточности последнего резко проявлялись клинически до и после операции, несмотря на длительную подготовку больных к оперативному лечению. Максимальная скорость падения давления и индекс расслабления у больных первой и второй групп представлены на рисунках ниже.
Изменения скорости максимального падения внутрижелудочкового давления
у больных с дефектом межпредсердной перегородки
а — больные первой группы; б — больные второй группы.
Изменения индекса расслабления у больных
с дефектом межпредсердной перегородки
Обозначения те же, что и на рисунке выше.
Все это свидетельствует о тяжелых морфологических изменениях миокарда, проявляющихся в очаговом склерозе, миолизе, аллергическом васкулите, лимфоидных инфильтратах, деструкции мышечного волокна.
Складывается впечатление, что гиперволемия, характерная для больных с дефектами межпредсердной перегородки, особенно в сочетании с присоединившимся бактериальным эндокардитом, способствует поддержанию недостаточности миокарда за счет увеличения венозного возврата и создания дополнительной нагрузки на миокард.
«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко
