Морфологические изменения клапанов у больных бактериальным эндокардитом находятся в прямой связи с антибактериальной и антиаллергической терапией. В тех случаях, когда лечение проводится интенсивно, встречается рубцово-склеротическая деформация клапанов. Клинико-морфологические сопоставления позволяют установить, что глубина анатомических проявлений поврежденного эндокарда клапанов сердца в большинстве случаев находит отражение в тяжести клинических проявлений. При постановке диагноза эндокардита необходимо учитывать повышение…
Главная / Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца / Клиническая картина бактериального эндокардита /
Изменения клинических и морфологических проявлений бактериального эндокардита после лечения
Анализ клинических и морфологических изменений у больных бактериальным эндокардитом позволяет проследить определенную зависимость между тяжестью клинических проявлений и характером патологоанатомических изменений в поврежденных клапанах. Однако в части случаев наблюдается несоответствие между клиническими и морфологическими изменениями.
При выраженной клинической симптоматике бактериального эндокардита на клапанах находят лишь склеротические изменения, у других больных, умерших при септических явлениях, — начальные воспалительные изменения, не вышедшие за пределы мукоидного отека и очаговой клеточной инфильтрации.
Наконец, у части больных при очень скудных клинических проявлениях патологоанатомически обнаружен бородавчатый эндокардит.
Выясняя причины этих несоответствий, мы пришли к заключению, что ведущую роль играют характер лечения, срок, в который оно начато, и интенсивность его.
Лечение бактериального эндокардита, осложняющего течение врожденных пороков сердца, резко усугубляющего недостаточность кровообращения, всегда затруднено.
Разумеется, процесс лечения несколько упрощается, если в крови определяют микрофлору, чувствительную к определенным антибиотикам. Лечение должно быть длительным с периодическим чередованием антибиотиков, переливанием у ряда больных гипериммунной плазмы, назначением кортикостероидных гормонов, средств, изменяющих инотропное состояние миокарда и улучшающих его сократительную способность, антиаллергических препаратов. Интенсивное лечение позволяет подготовить больных к операции.
Морфологические различия обычно зависят прежде всего от того, в какой степени бактериального эндокардита начато эффективное лечение. Нам приходилось обнаруживать у умерших плотные бородавчатые образования белого цвета на клапанах. При микроскопическом исследовании этих находок выявлялись выраженный склероз и гиалиноз створок и сухожильных нитей клапанов без свежих воспалительных явлений.
В тех случаях, когда терапия была неэффективной, патологоанатомические изменения отражали стадию воспалительного процесса. При этом нередко отмечались рыхлые фиброзные сращения между перикардом и эпикардом, утолщение и отечность створок клапанов с белесоватыми наложениями, бородавчатыми образованиями, плотно связанными с поверхностью клапанов.
При микроскопическом исследовании клапанов обнаруживались свежие фиброзные наложения, рыхло пропитанные круглоклеточными элементами. Из крови, сердца и бородавок на клапанах нередко высевался стафилококк, иногда энтерококк.
На фоне скрыто протекающего и нелеченого бактериального эндокардита операция может способствовать обострению процесса и в конечном итоге гибели больных в раннем послеоперационном периоде.
Примером может служить следующее наблюдение:
Больная Е., 1 года 4 мес. Поступила в тяжелом состоянии, с резко выраженным цианозом, одышкой до 60 в минуту, тахикардией (до 152 в минуту). Аускультация сердца, фоно- и электрокардиография, результаты рентгенологического исследования характерны для тетрады Фалло. Температура тела нормальная. В анализах крови обращает на себя внимание несоответствие показателей красной крови тяжести порока сердца (у больной с тяжелой формой тетрады Фалло, недостаточностью кровообращения ПБ стадии содержание гемоглобина 130 г/л, количество эритроцитов 4,3*1012/л, показатель тимоловой пробы повышен). До операции больная антибиотики не получала. Наложен аортолегочный анастомоз.
На 8-е сутки после операции температура тела повысилась до 38°С, тахикардия достигла 172 в минуту, усилились одышка и цианоз (несмотря на удовлетворительную функцию анастомоза), в моче появились белок (9 г/л) и большое количество кровяного детрита. Нарастал лейкоцитоз (до 24,1*109/л) с нейтрофильным сдвигом влево и гипохромная анемия.
Отмечались анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, обнаружены нормобласты (1:1000). Сохранялись одышка и тахикардия. Количество белка в моче достигло 60 г/л, нарастала почечная недостаточность: содержание остаточного азота возросло до 53,4 ммоль/л. На 16-е сутки после операции больная умерла при явлениях сердечно-почечной недостаточности и интоксикации.
Патологоанатомическое исследование: крайняя степень тетрады Фалло с декстропозицией аорты, бактериальный эндокардит трехстворчатого и митрального клапанов, пигментный нефроз, дистрофия почек. Створки митрального и трикуспидального клапанов отечны, с участками склероза. По краю их нежные, розовые, легко снимающиеся ножом бородавчатые наложения.
В послеоперационном периоде развилась клиническая картина бактериального эндокардита, осложнившегося септическим инфарктом почки. При вскрытии диагноз подтвержден. Найдены свежие воспалительные изменения двух клапанов сердца в стадии бородавчатого эндокардита. Обнаружение участков склероза этих клапанов позволяет считать, что больная страдала эндокардитом еще до поступления в клинику. Перед операцией болезнь находилась в стадии ремиссии. Хирургическое вмешательство вызвало резкое обострение процесса, приведшее к смерти.
«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко
