Дифференциальная диагностика

29.04.2009

рентгенограмма при расслаивающей аневризме ШБ типа: а — переднезадняя проекция, видна дополнительная тень большой аневризмы, выступающей в левое легочное поле, б — II косая проекция, хорошо видна больших размеров аневризма нисходящей аорты, восходящая и дуга аорты нормального диаметраДля дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могут быть симптомы коронарной недостаточности.

Появление аортальной недостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, неврологические симптомы — все это заставляет заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели. Для точной диагностики больным показана аортография с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считают возможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и без аортографии.

Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно обнаружить систолический или систолодиастолический шум над аортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III типе — систолический шум.

При рентгенологическом исследовании для I и II типа расслаивающей аневризмы характерно резкое увеличение восходящего отдела аорты, хорошо выявляемое в переднезадней и второй косой проекции. Пульсация аорты обычно усилена. При III типе аневризмы в переднезадней проекции определяется значительное расширение нисходящей аорты, она как бы выбухает в левое легочное поле. Во второй косой проекции вся нисходящая аорта резко расширена и имеет форму надутого баллона.

Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методике Сельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой неравномерно расширен. При IБ и IIIБ типах расслаивающих аневризм часто имеются отрывы почечных артерий от истинного просвета и отхождение их от ложного просвета.

Иногда наблюдаются окклюзии почечных артерий в результате их отрыва. В настоящее время большую помощь в диагностике расслаивающих аневризм может оказать ультразвуковое исследование, в частности, ультразвуковое эхосканирование. При этом исследовании можно точно выявить недостаточность аортального клапана по трепетанию передней створки митрального клапана, истинные размеры аортального кольца с точностью до миллиметров (в норме его размер колеблется от 31 до 39 мм) и даже увидеть расслоение стенки аорты по двойному эхо, записанному от передней или задней части корня аорты. Створки аортального клапана нормальные.

«Клиническая ангиология», А.В. Покровский