Проявления ИБС
ИБС проявляется главным образом в виде стенокардии стабильного и нестабильного течения, в основе которой лежит, как уже подчеркивалось, острая транзиторная коронарная недостаточность с различной продолжительностью периода ИшМ.
Данные мониторного наблюдения свидетельствуют о том, что при ИБС нередко отмечаются многократные повторные эпизоды преходящей ИшМ длительностью как правило, до 5 — 10 мин. При этом возможно несколько допущений относительно последствий такой повторной ОТКН.
Она может либо оказывать кумулятивный повреждающий сердце эффект, либо препятствовать развитию этого эффекта подобно тому, как тренировка сеансами умеренной гипоксии или действие кратковременных стрессорных воздействий уменьшает степень повреждающего действия значительной гипоксии или сильного стресса [Меерсон Ф. 1975], либо оказывать сочетанное и повреждающее и адаптивное действие.
Учитывая эти факты и соображения, нами была проведено сопоставление динамики электрокардиографических изменений при однократной коронароокклюзии и при повторных кратковременных эпизодах локальной ишемии с последующей реперфузией миокарда на бодрствующих крысах в хроническом эксперименте.
На первом этапе опыта животным имплантировали в грудную полость специальное устройство для окклюзии коронарной артерии (свидетельство на рационализаторское предложение № 331 от 12.09.1980 г. «Многоцелевое устройство» для манипуляций на сердце у животных с закрытой грудной клеткой, авторы А. X. Коган, В. Р. Ройзман, П. Ф. Литвицкий).
Через сутки после этого воспроизводили ОТКН путем временного пережатия нисходящей ветви левой коронарной артерии на границе ее верхней и средней трети. Длительность периодов ИшМ и последующей реперфузии была равна 10 мин. Эпизоды ИшМ повторяли 4 раза (1-я группа — 16 крыс). Во 2-й группе (11 крыс) ОТКН с длительностью 10 мин воспроизводили однократно, в периоде ПРП крыс наблюдали в течение 60 мин. В 3-й группе (10 животных) моделировали ОТКН с продолжительностью ИшМ 40 мин, т. е. равной суммарной длительности коронароокклюзии у животных 1-й группы.
Во время воспроизведения ОТКН у бодрствующего животного, фиксированного на манипуляционном столике, регистрировали ЭКП во II стандартном отведении, нарушения ритма сердца (с помощью кардиоскопа «Астра» СССР), а также частоту дыхательных движений грудной клетки, которые синхронно с ЭКГ записывали на самопишущем приборе Н 338-4 (СССР).
Пережатие коронарной артерии сопровождалось повышением интервала S — Т, которое наблюдалось уже на 3 — 5-й секунде коронароокклюзии и к 10-й минуте ее превышало фоновую величину в 4 — 6 раз. Одновременно регистрировали тенденцию к снижению амплитуды зубца R, а также укорочение интервалов PQ и QRS.
Последнее сочеталось с повышением частоты сердечных сокращений. Частота дыханий у разных животных менялась разнонаправленно, но в среднем по серии к 10-й минуте коронароокклюзии она имела тенденцию к увеличению. У 81% животных развивались аритмии, из них у 37% экстр асистолия, у 19% пароксизмальная тахикардия и у 25% фибрилляция желудочков.
Возобновление кровотока в венечной артерии сердца после ее однократного 10-минутного пережатия у животных 2-й группы сопровождалось развитием аритмий у всех крыс. При этом у 6% из них наблюдалась экстрасистолия, у 50% пароксизмальная тахикардия и у 44% фибрилляция желудочков. Описанные выше изменения на ЭКГ восстанавливались до фонового диапазона к 20 — 30-й минуте периода реперфузии. В последующие 10 сут наблюдения параметры ЭКГ не отличались от исходных фоновых (доокклюзионных).
Повторная ОТКН у животных 1-й группы характеризовалась существенными особенностями.
Во-первых, степень подъема интервала S — Т по сравнению с исходной фоновой величиной при каждой последующей коронароокклюзии в абсолютном выражении была примерно одинаковой и составляла 0,4 — 0,5 мВ, что свидетельствует об отсутствии электрокардиографических признаков кумулятивного повреждающего сердце действия повторных эпизодов 10-минутной ишемии и реперфузии миокарда.
Во-вторых, в течение периода ПРП, по мере нарастания количества эпизодов ИшМ отмечалось более быстрое и выраженное снижение и нормализация интервала S — T, а также устранение других «ишемических» изменений на ЭКГ.
В-третьих, в каждом последующем периоде коронароокклюзии уменьшалось число животных с аритмиями, прежде всего с такими, как пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков. Так, если в течение первого эпизода ИшМ фибрилляция желудочков была зарегистрирована у 25% крыс, пароксизмальная тахикардия у 19%, экстрасистолия у 37%, то в течение второго фибрилляция отмечалась у 6%, пароксизмальная тахикардия не наблюдалась ни у одного животного, экстрасистолия — у 6 % крыс. В третьем и четвертом эпизодах ИшМ отмечалась лишь экстрасистолия у 6 и 12% животных соответственно. Сходная тенденция в отношении частоты и характера аритмий отмечалась также в периоде реперфузии.
В-четвертых, нарушения ритма при возобновлении кровотока в ранее ишемизированном миокарде наблюдались у большего числа животных, чем в периоде ИшМ. При этом «представлены» они были преимущественно пароксизмальной тахикардией и фибрилляцией желудочков.
Так, в течение первого эпизода ИшМ и ПРП аритмии зарегистрированы соответственно у 81 и 100%, второго — у 12 и 100%, третьего — у 6 и 84%, четвертого — у 12 и 69%. Одновременно с увеличением числа эпизодов ОТКН регистрировалась меньшая степень изменений амплитуды зубцов и длительности интервалов на ЭКГ, а также частоты дыханий.
Сопоставление степени подъема интервала S — Т на 10-й минуте четвертого эпизода 10-минутной ИшМ. (совокупная длительность ишемии при этом была равна 40 мин) у крыс 1-й группы и на 40-й минуте однократной коронароокклюзии у животных 3-й группы обнаружило большую величину элевации сегмента при непрерывной 40-минутной ишемии.
В целом исследование не выявило электрокардиографических признаков нарастания степени повреждения сердца при повторных эпизодах ОТКН с 10-минутными периодами ИшМ. Более того, в каждом последующем периоде ПРП ОТКН наблюдается увеличение скорости и степени нормализации интервала S — T, уменьшение других изменений на ЭКГ, а также снижение частоты «ишемических» (в большей мере) и «реперфузионных» (в меньшей) аритмий сердца. Эти данные в известной мере можно расценивать как признак активации адаптивных механизмов сердца в условиях повторного обратимого кратковременного нарушения коронарного кровотока.
Механизмы этого феномена требуют тщательного изучения. Однако можно думать, что в основе его лежит действие факторов, которые уменьшают степень электрической нестабильности ранее ишемизированного миокарда.
К их числу относятся: перестройка процессов энергообеспечения кардиоцитов, механизмов защиты их мембранного аппарата и ферментов, а также трансмембранного переноса и внутриклеточного распределения ионов.
Воспроизводимая на животных однократная и повторная ОТКН может использоваться, как показано нами ранее, в качестве модели для изучения эффектов фармакологических и медикаментозных воздействий с целью разработки методов терапии и профилактики коронарной и сердечной недостаточности, а также аритмии.
Результаты, полученные на этих моделях, хорошо коррелируют с данными клинического применения кардиотропных препаратов при различных формах ИБС у человека [Комаров Ф. И. и др., 1982; Литвицкий П. Ф., 1980, 1982; Ольбинская Л. И. и др., 1982].
У собак (обоего пола, массой 12 — 25 кг) операции проводили под внутривенным гексеналовым наркозом с премедикацией промедолом на управляемом дыхании газовой смесью; кислород и закись азота в соотношении 1:2.
Следует, однако, отметить, что полученные в эксперименте данные при воспроизведении коронарной и миокардиальной недостаточности отражают, как правило, общие закономерности развития патологического процесса, которые у человека с коронарной или сердечной недостаточностью могут быть модифицированы.
Таким образом, экспериментальные модели коронарной и миокардиальной недостаточности позволяют воспроизводить на животных основные электрофизиологические, биохимические и структурные признаки этих типовых форм патологии функции сердца. Создание экспериментальных моделей имеет важное значение для анализа и интерпретации клинических данных, для разработки принципов и методов клинической их диагностики, лечения и профилактики.
Вместе с тем прямое перенесение на больного и уравнивание в значимости клинических данных и результатов эксперимента не должно иметь места. Это обусловлено многими факторами. Во-первых, патологические состояния в эксперименте моделируются, как правило, на молодых, здоровых животных, а заболевания сердечнососудистой системы, в частности ИБС, у человека развиваются в зрелом и пожилом возрасте; во-вторых, в экспериментальной модели не учитываются фоновые изменения миокарда (атеросклероз, гипертрофия и пр.) и сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания бронхолегочного аппарата и пр.); в-третьих, в эксперименте коронарная и миокардиальная недостаточность воспроизводится главным образом остро (закрытие коронарной артерии, сужение магистральных сосудов и т. п.), что у человека является лишь одним из возможных вариантов развития коронарной недостаточности, причем чаще стеноз венечных артерий атеросклеротического генеза, перегрузка сердца и его декомпенсация развиваются в течение более или менее длительного времени, в процессе которого активируются адаптивные и компенсаторные механизмы организма, которые «демфируют» эти воздействия.
Нельзя не учитывать также существенную роль социальных факторов в развитии болезней сердца у человека.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
