Частный случай (Больной С.)

Больной С., 31 года, доставлен в клинику 31/VIII 1972 г. в связи с острым местным лучевым поражением передней стенки грудной клетки и пальцев обеих рук.

Работал дефектоскопистом 3 года. Около 2 мес назад держал ампулу с 137Cs в кармане рубашки в течение 2 ч (активность 137Cs от 2,5 до 5,3 г/эквRа). Ориентировочные расчетные дозы: экспозиционная на поверхности у источника — 30 000—38 000 Р, экспозиционная на область грудины — 55—350 Р, доза на глубине 1 см — от 16,5 до 22*103 рад, на глубине залегания мышцы сердца максимально в области верхушки— 1400—2000 рад, других участков мышцы — 300—600 рад.

При контактном облучении максимальная доза распределялась узким пучком со значительным снижением ее к периферии, однако при отставании источника от кожи могло иметь место и другое распределение доз с рассеиванием от пучка по поверхности. Первые признаки поражения появились на 3-й день в виде покраснения под левым соском, позднее сформировался очаг некроза.

Через 2 нед начали формироваться изменения на пальцах правой руки, затем левой руки, появились тошнота и рвота, больной был стационирован в Институт гематологии и переливания крови, где после тщательного обследования (включающего трепанобиопсию обеих подвздошных костей) не было выявлено тяжелых изменений, типичных для острой лучевой болезни. Из анамнеза известно, что больной в 1964 г. перенес сотрясение мозга (падение в шахте), лечился у психоневролога в связи с депрессией.

При поступлении общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Больной правильного телосложения, несколько пониженной упитанности. Кожа передней стенки грудной клетки от уровня гортани до мечевидного отростка грудины и влево до края реберной дуги гиперпигментирована, во многих местах шелушится.

Очаг некроза (2,5*3 см) окружен зоной эрозии с очагами эпителизации общим диаметром до 6,5 см в области сердца. Некротически-язвенные изменения на пальцах правой руки (II—III) занимают концевые и средние фаланги и переходят на основную фалангу II пальца. Над легочными полями перкуторно определяется ясный звук, аускультативно — дыхание везикулярное.

Границы сердца (перкуторно) точно определить не удалось из-за наличия очага поражения в этой области. Тоны сердца слегка приглушены. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Стул и мочеиспускание нормальные. Неврологически отмечался выраженный невротический синдром.

Рентгенологически конфигурация и размеры сердца не изменены. На ЭКГ изменений отмечено не было. За время наблюдения отмечалась положительная динамика в состоянии пораженных участков.

Язва на груди уменьшалась в размерах, эрозированная поверхность вокруг нее эпителизировалась. Частичная эпителизация произошла в очагах поражения пальцев правой руки, остались лишь некротические изменения на концевых фалангах II и III пальцев правой руки.

Рентгенологически отмечался остеопороз костей пальцев и пястных костей правой руки. Больной периодически жаловался на тупые, иногда колющие боли неопределенной локализации (грудина, реберный край, эпигастрий, реже область язвы), продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Во время болей был активен. Отклонений клинических и со стороны сердца не наблюдалось. Пульс был в пределах 60—80 в минуту, артериальное давление 90/60—115/70 мм рт. ст. При динамическом сопоставлении на ЭКГ патологических сдвигов не отмечалось. При клиническом и рентгенологическом исследовании со стороны легких и плевры изменений также обнаружено не было.

Анализы крови, мочи, данные биохимических анализов были в пределах нормы. Общий белок крови — 74—81,9 г/л (7,4—8,19 г%). Белковые фракции в нормальных соотношениях. Остаточный азот —3,9 мг%, калий—18 мг%, натрий — 312,5 мг% в плазме в нормальном соотношении.

Содержание сахара (85 мг%), холестерина (200 мг%) и ферментов также без отклонений. Амилаза крови 131 единица, холинэстераза — 45 единиц, креатинкиназа— 10,3 единицы, щелочная фосфатаза — 1,5 единицы, немного снижены: ГАСП — 2,5 единицы. ГАЛТ — 4,5 единицы, тимоловая проба —2,5 единицы. Костный мозг из грудины, взятый в конце 4-го месяца после облучения, беден клетками.

Лейкоэритробластическое соотношение изменено за счет снижения эритробластов. Больной получал лечение антибиотиками, витаминами, антигистаминовыми препаратами, легкими транквилизаторами, ганглиоблокаторами, физиотерапевтическое лечение, однократно проведена новокаиновая внутрикожная и паравертебральная блокада D1—D4.

Состояние больного было вполне удовлетворительным.

Однако внезапно наступила смерть. Такой исход заболевания можно было объяснить остановкой сердечной деятельности, обусловленной изменениями сердца функционального и органического очагового и диффузно-дистрофического характера вследствие его локального облучения.

Патологоанатомические данные: острая тяжелая местная радиационная травма левой половины грудной клетки с облучением сердца, левого легкого, грудины и выраженными морфологическими изменениями в коже, мышцах, пищеводе и серозных покровах.

Глубокая радиационная язва в стадии гнойно-некротических изменений кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц в области VI—VIII ребер по левой среднеключичной линии.

Остаточные явления лучевого дерматита левой половины груди. Распространенный крупноочаговой склероз на переднезадней стенке перикарда и париетальной плевре левой плевральной полости, атрофия с зарубцевавшимися язвами слизистой оболочки, склероз и утолщение стенки нижней половины пищевода.

Лучевой миокардит с умеренно выраженным кардиосклерозом. Венозное полнокровие и отек легких. Тромбоз мелких сосудов легких, преимущественно слева. Небольшие очаги инфаркт-пневмонии в нижней доле левого легкого.

Слабо выраженный сетчатый пневмосклероз, преимущественно левого легкого. Радиационное поражение II—III пальцев правой кисти в виде выраженной атрофии кожи в области средней и ногтевой фаланг и сухого некроза мягких тканей ногтевых фаланг соответственно уровню ногтевой пластинки, остеопороз фаланг.

Остаточные явления радиационного поражения II пальца левой кисти в виде частичной атрофии мягких тканей концевой фаланги.

Морфологическая картина свидетельствует о смерти по асфиктическому типу: резкое полнокровие внутренних органов, экхимозы под плевру, жидкая темная кровь в полостях сердца и сосудах.

Смерть последовала от остановки сердечной деятельности вследствие тяжелой радиационной травмы левой половины грудной клетки и поражения сердца. Сопоставление этого наблюдения с данными о других больных, подвергавшихся преимущественному облучению области сердца (Н. А. Куршаков и др., 1965; А. К. Гуськова, Г. Д. Байсоголов, 1971, и др.), свидетельствуют о его необычности: относительно небольшая доза локального облучения части сердца, быстрое наступление летального исхода (через 4 мес), его внезапность, своеобразие патогенетических механизмов, не нашедших себе полного объяснения в гистологической картине поражения сердца.

Допустимо предположение о рефлекторном механизме внезапных нарушений сердечной деятельности вследствие патологической афферентации с перикардиальных пораженных зон сердца и грудной клетки.

Этот патологический рефлекс был реализован деятельностью сердца, в ограниченных участках которого также имели место пострадиационные и, возможно, иммуноаллергические по генезу умеренно выраженные изменения типа интерстициального миокардита и дистрофия мышечных волокон.


«Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов»,
Н.М. Кончаловская

Читайте далее: