Частный случай (Больная Я. (наблюдение), 36 лет)

30.06.2010

Больная Я. (наблюдение), 36 лет, находилась в клинике в октябре 1971 г. Считает себя больной с 10-летнего возраста, когда развился острый артрит обоих тазобедренных суставов без лихорадки. Лечилась в стационаре с подозрением на ревматизм. Изменений со стороны внутренних органов не находили. До 20 лет перенесла 4 подобные суставные атаки, во время которых получала противоревматическое лечение. В 21 год вышла замуж, во время беременности и родов (1956, 1958) чувствовала себя здоровой.

С 1960 г. возобновились суставные атаки (2 – 3 обострения в год) с поражением чаще левого коленного и голеностопного суставов, с длительной лихорадкой до 38 – 39°, ускорением РОЭ до 44 – 55 мм/ч, узловатой эритемой. Иногда последняя развивалась самостоятельно. Продолжительность обострений болезни 1 – 1,5 мес. Изменений со стороны внутренних органов никогда не находили. Противоревматическая терапия была неэффективной. Улучшение наступало самопроизвольно.

За последние 4 года отмечается стойкое ускорение РОЭ до 23 – 27 мм/ч и вне обострений заболевания. С 1970 г. периодически появляются боли в грудной клетке, которые держатся по нескольку дней и проходят самостоятельно. При лечении преднизолоном в период обострения (назначали дважды) возникали отек лица, одышка, боли в грудной клетке при дыхании. С отменой гормона эти явления быстро исчезали. Вне обострения заболевания больная практически здорова.

До 7-летнего возраста лечилась в противотуберкулезном диспансере, снята с учета по выздоровлении. Отец умер от туберкулеза легких до рождения больной.

В клинику поступила вне обострения, жалоб не предъявляла. Общее состояние удовлетворительное.

Правильного телосложения, несколько повышенного питания. Кожные покровы чистые, в области голеней следы от перенесенной узловатой эритемы. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Анализ крови: НЬ – 12,5 г%, эр. – 4 655 000, л. – 4700, п. – 8%, с – 68%, эозин. – 0, лимф. – 19%, мон. – 5%, РОЭ – 24 мм/ч.

Анализы мочи без патологии. Дерматоловая проба (реакция на ревматоидный фактор) резко положительная. Антитела к ДНК 1:320 (II тип антител). Данные биохимического исследования крови без особенностей. Титр анти-О-стрептолизина – 125 ед.

При рентгеноскопии органов грудной клетки и рентгенографии суставов патологии не выявлено.

На ЭКГ: незначительные изменения миокарда (снижение зубца TI,II, v5-6. Реакция Пирке отрицательная. В период пребывания больной в клинике наблюдалось кратковременное обострение с припухлостью левого голеностопного сустава, повышением температуры до 37,3°, ускорением РОЭ до 37 мм/ч, прошедшее самостоятельно.

Диагноз вызывал большие затруднения. Наличие ревматизма можно отрицать, учитывая отсутствие связи обострении заболевания с инфекцией, относительное упорство обострений полиартрита, интактность сердца, несмотря на частоту обострений заболевания, неэффективность противоревматического лечения, нормальные показатели титров антистрептолизина.

Отсутствие характерного абдоминального синдрома, длительность обострений полиартрита, несмотря на наличие торакальгий, национальность больной (русская) позволяют отрицать так называемую периодическую болезнь (О. М. Виноградова, 1974).

Отсутствие стойких изменений (деформаций) суставов, несмотря на длительность болезни; утренней скованности и суставах, мышечных атрофии при нормальной рентгенологической картине позволило высказаться против ревматоидного артрита. В то же время рецидивирующий характер острого полиартрита при наличии ускоренной РОЭ и ревматоидного фактора в сыворотке крови не позволяют полностью снять этот диагноз, во всяком случае возможность развития этой болезни в будущем.

Учитывая перенесенный туберкулез в детстве, рецидивирующую узловатую эритему, можно предполагать ревматоидный артрит типа Поасе. Против него свидетельствует отсутствие признаков туберкулезной интоксикации (похудание, потливость), отрицательная реакция Пирке; против интермиттирующего гидроартроза – сопутствующая узловатая эритема, наличие аллергических реакций, ухудшение при лечении стероидами, появление лихорадки, изменений в крови.

Таким образом, доброкачественность течения заболевания, несмотря на частые обострения, отсутствие стойких изменений в суставах и висцеральной патологии, позволяет высказаться в пользу палиндромного ревматизма. При выписке больной рекомендован длительный приема делагила.

Природа палиндромного ревматизма неясна. В настоящее время некоторые авторы склонны рассматривать его не как самостоятельное заболевание, а как проявление какого-либо другого артрита, например, ревматоидного с атипичным течением.

Ревматический кардит в характерных случаях поражает как миокард, так и эндокард, приводя через 0,5 – 2 года к сужению левого венозного отверстия. Однако в последние годы у нас складывается впечатление об учащении случаев кардита, заканчивающегося развитием склероза в миокарде и эндокарде без образования явного порока сердца, возможно, это в известной мере связано с применением стероидных гормонов.

«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков

Читайте далее: