Частный случай (Больной К. (наблюдение), 44 лет)

Больной К. (наблюдение), 44 лет (в прошлом шофер), находился в клинике с 25.VIII. по 30.IX.1961 г. С 1952 г. при контакте с парами бензина появились приступы затрудненного дыхания, сопровождавшиеся сильным кашлем с последующим выделением мокроты. В 1956 г. приступы участились, кашель с мокротой стал постоянным, возникли одышка, слабость, несколько позже – боли в суставах и мышцах, синдром Рейно, субфебрильная температура.

При обследовании врачи констатировали астмоидные явления, бронхоэктазы, пневмосклероз, легочную недостаточность, легочное сердце с нарушением кровообращения по большому кругу.

С декабря 1956 г. инвалид II, затем I группы. С 1957 г. беспокоят боли в верхней половине живота, неустойчивый стул. С конца 1959 г. отметил затрудненное прохождение пищи по пищеводу в нижнем отделе. В 1960 г. наблюдалось некоторое улучшение состояния после лечения АКТГ.

С того же времени беспокоят сжимающие боли в сердце с отдачей под левую лопатку, сердцебиение в связи с нервным напряжением, иногда – с приемом пищи. Похудел за последние годы на 18 кг.

Объективно:
кожа бледная, на пальцах уплотнена, пальцы в виде «барабанных палочек». Лицо несколько амимично с намечающимся «кисетом» вокруг рта. Питание понижено. Движения в суставах кистей несколько болезненны.

В легких – перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах сзади ослабление дыхания и влажные незвонкие хрипы, а также рассеянные сухие хрипы, справа по аксиллярным линиям шум трения плевры. Число дыханий 33 в 1 мин. Сердце: тоны приглушены, на легочной артерии акцент II тона. Пульс 100 ударов в 1 мин. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Магнезиальное время 19 с. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области.

Печень увеличена. Селезенка не прощупывается. Заключение окулиста: ангиопатия сетчатки. В крови: Hb – 10,3 г%, л. – 12 400, РОЭ – 16 мм/ч. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологическое исследование: легочные поля эмфизематозны, диффузное разрастание соединительной ткани по типу перилобулярного и периацинозного фиброза. Массивные плевральные наслоения, средостение смещено влево, сердце увеличено за счет обоих желудочков, главные ветви легочной артерии расширены. Пищевод неравномерно расширен, стенки его уплотнены, в нижней трети пищевода имеется инфильтрат и в нем изъязвление. В основании фаланг кистей – остеопороз.

Исследование функции внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких, гипервентиляция покоя, гипоксемия, дыхательная недостаточность II степени. На ЭКГ: PI-III, v2-6 уширен, зазубрен.

SI – III, v1-6  выражен. Назначены строфантин, теофедрин, ингаляции димедрола и эуфиллина, кислород. Одышка и тахикардия, ощущение удушья уменьшились. Однако 20 и 28.IX повторялись рвоты «кофейной гущей», сопровождавшиеся усилением сосудисто-сердечной слабости. Вводились викасол, кордиамин. Участились боли в области сердца, возникавшие вне зависимости от физического и нервного напряжения, снимавшиеся нитроглицерином (возможно, в связи с рефлекторными влияниями; из пищевода). На повторных ЭКГ (после кровотечения со снижением гемоглобина до 8 г%) зубец TI, и стал ниже. Больной выписался из клиники по собственному желанию, причем существенного улучшения в общем состоянии к моменту выписки не отмечено.


Электрокардиограмма того же больного

Электрокардиограмма того же больного


Диагноз: системная склеродермия с преимущественным поражением легких и плевры (пневмосклероз, бронхоэктазы, легочная недостаточность II степени, адгезивный плеврит), хроническое легочное сердце, склеродермический кардиосклероз, нарушение кровообращения по большому и малому кругам, поражение пищевода (с изъязвлением и повторными кровотечениями из язв), желудочно-кишечного тракта, суставов (артральгия), кожи (начальный акросклероз), синдром Рейно.

Диагноз основного заболевания у этого больного, учитывая особенности изменений кожи и внутренних органов, в частности легких и пищевода, не вызывает сомнения. Поражение сердца проявляется прежде всего симптомами перегрузки правых отделов его, особенно по данным ЭКГ, в связи с длительным легочным процессом.

Обращает на себя внимание то, что с ослаблением выраженности астмоидных явлений признаки легочной гипертензии и недостаточность кровообращения по большому кругу также уменьшились. В то же время имеются признаки значительного склеродермического кардиосклероза левого желудочка (его дилатация по рентгенологическим данным, выраженные изменения на ЭКГ) с нарушением кровообращения по малому кругу, признаки которого маскируются выраженной дыхательной недостаточностью. Появление у больного болей в сердце типа стенокардии, совпадающее с развитием анемии, видимо, частично связано со спазмом коронарных сосудов, возникшим рефлекторно на фоне прогрессирующего поражения пищевода.

Боли же в сердце при склеродермии отмечаются сравнительно часто, причем, как правило, не поддаются действию спазмолитических средств и, по мнению Н. Г. Гусевой (1971), связаны с поражением мелких сосудов и нарушением метаболизма в миокарде.

«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков