Частный случай (Больная Д. (наблюдение), 26 лет)

Больная Д. (наблюдение), 26 лет, находилась впервые в клинике с сентября 1962 г. по март 1963 г. В мае 1962 г. после инсоляции появились субфебрильная температура, мигрирующие боли в мелких суставах рук и ног, а также в икроножных мышцах, затем отек ног, головная боль.

При обследовании в моче обнаружен белок до 200/00 в крови: лейкоциты – 4000, РОЭ – 37 мм/ч. В начале июня 1962 г. состояние больной еще более ухудшилось: лихорадка стала достигать 39°, резко усилились отеки, появилась эритема на щеках. Диагностирована системная красная волчанка и проводилось лечение преднизолоном, мочегонными средствами. Лихорадка исчезла, но прогрессировал нефротический синдром, повысилось артериальное давление (140/100 мм рт. ст.). С июля прекратились менструации. Переведена в нашу клинику для продолжения лечения.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, сухая, местами шелушится. Лицо одутловато. Обширные отеки ног, поясничной области, анасарка. Стрии на боковых поверхностях живота.

Двусторонний гидроторакс; число дыханий 20 в 1 мин. Жаловалась на одышку и сердцебиение при незначительных движениях. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны приглушены, пульс 84 удара в 1 мин, ритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень не прощупывается. Беспокоили головные боли, бессонница. Анализ крови: Hb – 8,2 г%, л. – 13 400, РОЭ – 63 мм/ч. В сыворотке крови: холестерин – 147 мг%, общий белок – 5,46 г% (альбумины – 3,36 г%, глобулины – 2,1 г%), остаточный азот – 52,8 мг%, калий – 4,2 мэкв/л, кальций – 11 мг%.

В крови обнаружено большое количество волчаночных клеток. Анализ мочи: удельный вес – 1012 – 1015, белок – 15%, эритроциты выщелоченные – 6 – 8 в поле зрения, лейкоциты – 18 – 20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 10 – 12 в поле зрения.

При рентгеноскопии: умеренно усилен легочный рисунок, корни расширены, структурны, диафрагма заметно ограничена в подвижности и приподнята, в синусах – жидкость, сердце не увеличено На ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось не отклонена умеренно выраженные изменения миокарда, видимо, дистрофического характера (зубец TI,aVL, aVF сглажен, Tv1-3 отрицательный, Tv4-6, снижен, сегмент S – Тv 4-6  снижен).

У больной диагностирована системная волчанка с преимущественным поражением почек (волчаночный нефрит), начато лечение дексаметазоном (по 3 мг в день), хлористым калием, пенициллином, затем добавлены альдактон, переливания плазмы. Несмотря на это, состояние ухудшилось прогрессировали явления почечной недостаточности (азотемия тошнота рвота) и нефротический синдром (протеинурия, холестеринемия отеки), снизился гемоглобин до 7,4 г%.

Состояние больной стало особенно тяжелым в декабре (на 4-м месяце непрерывной массивной терапии стероидами), когда заметно усилились тахикардия, одышка, появилось положение ортопноэ (артериальное давление оставалось почти нормальным) Рентгенологически было обнаружено расширение сердца влево и кзади за счет левого желудочка. На ЭКГ от 25.XII: частота 100 в 1 мин зубец Tv4,5 стал слабо отрицательным, Т V1-3, сглажен, вольтаж комплекса QRS снижен (это, видимо, отчасти было связано с массивными отеками).

В сыворотке крови: калий – 3,9 мэкв/л.

К проводимому лечению были добавлены леспенефрил, гипотиазид затем хлорохин (по 0,5 г в день), витамины В, и В6, строфантин. С этого же времени стали уменьшать дозу дексаметазона. Лишь после окончательной отмены последнего при лечении резохином состояние больной стало медленно улучшаться. К середине февраля 1963 г. остаточный азот снизился до 33 мг%, увеличилось количество гемоглобина (до 10 г%) белка в сыворотке крови (до 6,88 г%).

Уменьшилась протеинурия. Постепенно у больной полностью исчезли отеки, асцит, гидроторакс, вновь появились месячные. С улучшением общего состояния не наблюдались тахикардия, одышка и сердцебиение. На ЭКГ после отмены стероидов по мере схождения отеков отмечено урежение ритма, увеличение вольтажа комплекса QRS, а также зубца Т во всех отведениях. Уже после выписки из клиники наступила нормализация самочувствия больной.


Электрокардиограммы той же больной

Электрокардиограммы той же больной


Значительное улучшение в общем состоянии больной сопровождалось положительной динамикой показателей ЭКГ. После выписки при наблюдении в течение года состояние ее оставалось удовлетворительным, количество белка в моче уменьшилось до следов. В последующие годы волчаночный нефрит медленно прогрессировал.

С 1966 г. развилась стойкая высокая гипертония с чертами злокачественной, с трудом поддававшаяся интенсивной гипотензивной терапии. В 1968 г. отмечена выраженная хроническая почечная недостаточность с перикардитом и признаками типичного cor renale, обусловившего нарушение кровообращения по обоим кругам. В течение 4 мес. больной проводилось лечение программным гемодиализом, но, несмотря на его применение, больная скончалась от прогрессирующей почечно-сердечной недостаточности. На секции диагноз был подтвержден.

Таким образом, у больной системной красной волчанкой с преимущественным поражением почек изменения в сердце, расценивавшиеся как дистрофические, усилились (на 2 – 3-м месяце лечения дексаметазоном), причем с увеличением дозы гормона отмечалась отрицательная динамика ЭКГ, развилась недостаточность кровообращения. С отменой этого препарата признаки кардиопатии (клинические и электрокардиографические) постепенно исчезли. Изменения на ЭКГ характеризовались преходящими снижением, деформацией, а затем негативацией зубца TI,II v4-6 снижением вольтажа зубцов комплекса QRS.

Обращает на себя внимание развитие этих изменений в сердце без заметного прогрессирования гипертонии и без выраженных сдвигов электролитов (калия) в сыворотке крови.

«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков