Частный случай (Больной А. (наблюдение), 54 лет)

Больной А. (наблюдение), 54 лет, находился в клинике в мае 1972 г. С 1968 г. больного начали беспокоить одышка при движении, сердцебиение, колющие боли в области сердца. Состояние довольно быстро ухудшалось, одышка возникала в покое, отмечались отеки ног. При обследовании в больнице диагностирован ревматический митральный порок: стеноз и недостаточность, нарушение кровообращения по обоим кругам мерцательная аритмия. Назначены строфантин, мочегонные средства; аспирин. В последующем постоянно принимал изоланид. Несмотря на это, состояние ухудшилось (одышка, кровохарканье, отеки). Повторно госпитализирован.

В апреле 1972 г. состояние вновь ухудшилось. Госпитализирован с жалобами на одышку в покое, кашель со слизистой мокротой; перебои в сердце, отеки ног, познабливание. Объективно: положение ортопноэ, питание резко понижено (несмотря на отеки, при росте 170 см вес 59 кг). Выражен цианоз губ, щек, кончиков пальцев, ушей. В легких – рассеянные сухие хрипы, число дыханий 30 в 1 мин. Верхушечный толчок в VI межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии. Видна эпигастральная пульсация. При аускультации на верхушке сердца, отмечено некоторое усиление I тона, шумы не выслушивались. Пульс аритмичен с частотой 82 удара в 1 мин, с дефицитом 7 ударов. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, определялся небольшой асцид. Печень плотная, размеры ее 19/10 – 16 – 13 см.

Селезенка плотная длинна ее 16 см. В крови:
Нb – 10 г%, л – 14 700. РОЭ – 21 мм/ч. Общий белок в сыворотке крови – 6,7 г%. Другие показатели биохимического и иммунологического исследования крови без отклонений от нормы. В моче: белок – 30/00 в осадке единичные лейкоциты и эритроциты;

При рентгеноскопии отмечено резко увеличенное левое предсердие (атриомегалия), что в сочетании с другими признаками привело рентгенолога к заключению о резко выраженном митральном: стенозе.

На ЭКГ: правограмма, мерцание предсердий, гипертрофия и выраженные изменения миокарда правого желудочка. На ФКГ с верхушки, помимо небольшого увеличения амплитуды I тона, отмечается тенденция на тон открытия митрального клапана; на легочной артерии II тон расщеплен.

Проводилось лечение строфантином, лазиксом, аспирином, пенициллином. Состояние больного улучшилось, явления сердечной недостаточности несколько, уменьшились. Был выписан в относительно удовлетворительном состоянии.


Электрокардиограмма

Электрокардиограмма


На ФКГ: верхняя кривая – ЭКГ во 11 отведении, последующие – ФКГ в диапазонах аускультативных, низких, средних-1, средних-2 и высоких частот.

Наличие прогрессирующей сердечной недостаточности у больного с характерными изменениями конфигурации сердца, с резким увеличением левого предсердия, отчетливыми признаками увеличения и гипертрофии правого желудочка (подложечная пульсация, данные ЭКГ) позволили диагностировать выраженный митральный стеноз, несмотря на практически нормальные аускультативные данные.

Истощение больного, спленомегалия при наличии выраженной гепатомегалии, протеинурия были расценены как проявления сердечной недостаточности. В то же время эти признаки в сочетании с ускорением РОЭ, увеличением селезенки позволяли подозревать активный процесс, в частности затяжной септический эндокардит. Против последнего свидетельствует отсутствие поражения аортальных клапанов и выраженной недостаточности митрального клапана.

Однако активный ревматический процесс (вяло текущий) весьма вероятен. В связи с выраженностью застойных явлений и наличием значительной дистрофии внутренних органов оперативное лечение больному не показано.

По-видимому, так называемый молчаливый митральный стеноз без характерных аускультативных признаков чаще всего наблюдается при минимальных изменениях клапанов, или, наоборот, при крайне выраженной степени стеноза с развитием резкой гипертонии легочной артерии с уменьшением тока крови через левое венозное отверстие (Ueda, 1965), как это было у нашего больного. Следует иметь ввиду, что участок, на котором можно выслушивать диастолический шум при митральном стенозе бывает очень малым, поэтому аускультация в таких случаях должна производиться очень тщательно. Иногда шум начинает выслушиваться или становиться более отчетливым после небольшой физической нагрузки, особенно при аускультации на левом боку.

«Распознавание болезней сердца», А.В. Сумароков

Читайте далее: