Смешанные неврологические синдромы

Многолетнее обсуждение в литературе вопроса о том, какая неврологическая симптоматика более характерна для грыжи межпозвонкового диска — монорадикулярная или бирадикулярная, на наш взгляд, беспредметно.

Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют считать, что при диагностике типичных форм дискогенных радикулитов в принципе следует исходить из схемы монорадикулярного синдрома. Это основополагающий принцип диагностики.

В то же время следует четко представить себе условия, при которых может возникать последовательное или одновременное вовлечение в процесс двух и более корешков, что ни в коей мере не противоречит общим представлениям о патогенезе дискогенных расстройств. Так, возникновение смешанных синдромов может быть обусловлено следующими факторами.

Наиболее частой причиной эволюции монорадикулярного синдрома в бирадикулярный является постепенное увеличение в размерах самой грыжи диска.

При этом боковая грыжа может стать срединно-боковой. А при такой ситуации может начаться и прогрессировать поражение корешка, который готовится к выходу в нижележащем сегменте и уже предлежит к краю дурального мешка.

По такому механизму при грыже диска LIII/LIV, кроме корешка L4, вовлекается в процесс корешок L5; при грыже диска LIV/LV на месте выхода из дурального мешка страдает корешок L5, а корешок S1 страдает, еще будучи в дуральном мешке. Реже подобная ситуация складывается при грыже диска LV/SI когда соответственно страдают корешки S1 и S2.

Так же как и в вышеописанном варианте, при грыже одного диска, в случае увеличения ее в размерах с тенденцией пролабирования латерально и кверху, может быть компримирован не только корешок, выходящий из дурального мешка на уровне этого диска, но и вышележащий корешок на входе или на уровне межпозвонкового отверстия. В подобной ситуации к симптоматике первично пораженного корешка может присовокупляться клиника поражения вышележащего корешка (например, к синдрому S1 корешка присоединяется симптоматика L5, а к L5 — соответственно L4).

Следующим вариантом, более частым, чем предыдущий, являются формирование и увеличение в размерах грыжи диска книзу и кнаружи. При этом на фоне первичной симптоматики корешка на уровне пораженного диска присоединяется картина поражения нижележащего корешка.

В принципе такой вариант возможен при грыже диска LIII/LIV, когда, кроме корешка L4, может страдать корешок L5, но практически чаще такую ситуацию можно наблюдать при грыже диска LIV/LV, когда к поражению корешка L5 присоединяется клиническая картина поражения S1 корешка.

Развитию различных ситуаций, которые описаны выше, существенно способствуют различные анатомические соотношения, которые бывают между уровнем межпозвонкового диска и соответственно грыжей и уровнем выхода корешка из дурального мешка.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин