Синдром L4 корешка

L4 корешок страдает, как видно из рисунка, при патологических изменениях межпозвонкового диска LIII/LIV.

Смотрите рисунок — Отношение нижних поясничных межпозвонковых дисков к выходу корешков из дурального мешка

Этот диск поражается сравнительно редко — по данным различных авторов, в 2 — 4% наблюдений. Однако среди трех верхнепоясничных дисков патологические изменения диска LIII/LIV наиболее часты.

Анамнез у этой группы больных часто замаскирован длительными поясничными болями, а иногда и корешковыми с иррадиацией по L5 или S1 корешку. Существует мнение, что предшествующие патологические изменения дисков LIV/LV и LV/SV ограничивают подвижность в этих сегментах. При этом большие нагрузки падают на диск LIII/LIV, усиливая в нем процесс дегенерации.

Для поражения L4 корешка характерна иррадиация болей из поясничной области в ягодицу, затем по передней поверхности бедра. Реже в эту зону вовлекается участок по передненаружной поверхности бедра.

Боли по передневнутренней поверхности бедра встречаются чаще. Позже боли распространяются на передневнутреннюю часть голени и внутреннюю лодыжку, захватывая медиальную поверхность стопы. Постепенно в этой зоне, иногда после парестезий, выявляются расстройства чувствительности (смотрите на рисунке ниже).


Схема проекции боли (а) и расстройств чувствительности (б) при поражении корешка L4

Схема проекции боли (а) и расстройств чувствительности (б) при поражении корешка L4


Характерным является наличие гипестезии с гиперпатическим фоном, особенно на бедре. На этом фоне довольно быстро развиваются гипотония, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра, а коленный рефлекс сначала снижается, а затем исчезает.

Ахиллов рефлекс не страдает.

Для иллюстрации поражения L4 корешка приведем наше наблюдение.

Больной К., 35 лет, шофер, поступил в клинику с жалобами на боли постоянного характера в поясничной области слева, по передней поверхности левого бедра, передневнутренней поверхности голени, переходящие на внутреннюю поверхность стопы. Периодически на голени отмечает парестезии.

Впервые боли в пояснице появились 14 лет назад после подъема тяжести. Не мог работать 2 нед. Временами боли в пояснице обострялись в связи с физическим усилием или охлаждением. Лечился амбулаторно. Около двух лет назад к болям в пояснице присоединились болезненные ощущения в левой ноге, принявшие постоянный характер. 7 мес назад боли в ноге резко обострились, появились болезненные парестезии по внутренней поверхности левой голени. Амбулаторное лечение не принесло облегчения. Полностью потерял работоспособность.

Объективно: больной выше среднего роста, пониженного питания, внутренние органы без патологических изменений. Из-за болей в ноге передвигается с трудом. Поясничный лордоз отсутствует. Левосторонний сколиоз. Поясничные мышцы напряжены, больше слева. Болезненны паравертебральная точка LIII — LIV слева и соответствующим межостистый промежуток.

Блокада движений поясничного отдела позвоночника назад и влево, остальные движения резко ограничены. Умеренная атрофия четырехглавой мышцы бедра слева и отчетливая слабость этой мышцы. Легкое снижение силы разгибателя 1 пальца левой стопы.

Коленный рефлекс слева резко ослаблен, справа — живой, ахилловы рефлексы живые, равномерные. Гипестезия по передневнутренней поверхности левой голени, распространяющаяся на внутреннюю поверхность стопы.

Чувствительность пальцев и подошвы не нарушена. Симптом Ласега слева с угла 30°, положительный симптом Нери, симптом Вассермана слева.

На рентгенограммах позвоночника обнаружено выпрямление поясничного лордоза, левосторонний сколиоз, явления остеохондроза и спондилоза на уровне LIII — LIV позвонков с удлинением заднебоковых углов их тел. При пневмомиелографии выявлено заднебоковое выпячивание межпозвонкового диска LIII — LIV.

Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, р. Панди (+ +), содержание белка 0,33 г/л, цитоз 4*106/л. Анализы крови и мочи без отклонения от нормы.

Диагноз: срединно-боковая грыжа межпозвонкового диска LIII — LIV с корешковым синдромом L4 слева.

При операции удалена грыжа диска LIII — LIV. Выздоровление. При осмотре через 4 года болей нет, неврологических расстройств не выявлено, статика и подвижность позвоночника нормальные. Обострений не было. Работает шофером.

Таким образом, при грыже диска LIII — LIV неврологические проявления следует относить к поражению корешка L4. Однако в поликлинической практике описанную симптоматику нередко трактуют как поражение бедренного нерва или «неврит кожного бедренного нерва», парестетическую мералгию (болезнь Рота).

Ортопеды подобные варианты болей могут трактовать как результат артроза тазобедренного сустава. В таких случаях правильно собранный анамнез, анализ неврологической симптоматики с оценкой функции позвоночника и рентгенографические данные позволяют поставить правильный диагноз. Однако иногда при этом могут возникнуть диагностические затруднения при грыжах вышележащих дисков (LII/LIII, LI/LII).

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин