Наблюдение синдрома ишемии сегментов эпиконуса

В следующем наблюдении синдром ишемии сегментов эпиконуса имел асимметричное двустороннее распространение.

Больная Б., 32 лет, медицинская сестра, поступила в нейрохирургическое отделение 30.05.78 г. с жалобами на резкую слабость правой стопы, быструю утомляемость ног при ходьбе, постоянную боль тупого характера в области поясницы с иррадиацией по наружнозадней поверхности правого бедра и голени, ощущение ползания мурашек в промежности, затруднения при мочеиспускании. Боли в пояснице появились в 1970 г. и после лечения вскоре прошли. С тех пор периодически кратковременные обострения болей в пояснице и ноге.

15.03.78 г. при попытке поднять больного возникли острые боли в пояснице и по наружнозадней поверхности правого бедра и голени. Сразу же появилась слабость в обеих ногах, присоединилось чувство ползания мурашек в промежности. Слабость в ногах держалась около 2 ч. После введения сосудорасширяющих средств слабость в ногах прошла, уменьшились боли, но вскоре развилась неподвижность правой стопы, стало трудно мочиться. В течение месяца получала консервативное лечение в неврологическом стационаре. Однако паралич правой стопы сохранялся, при ходьбе стали появляться приступы слабости в обеих ногах.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологических изменений. АД 120/70 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация рук в норме. Отсутствует тыльное сгибание правой стопы, в положении лежа эта стопа свисает. При ходьбе правосторонний «степпаж».

Гипотрофия мышц правого бедра, атрофия мышц переднего ложа голени. Гипотония мышц правой ягодицы.

Сила мышц нижних конечностей (в баллах):

Справа Слева
Сгибатели бедра 5 5
Разгибатели бедра 4 5
Сгибатели голени 3 4
Разгибатели голени 5 5
Разгибание стопы 0 4
Сгибание стопы 2 5
Разгибание пальцев стопы 2 4
Разгибание I пальца стопы 0 4

Коленные и ахилловы рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон, равномерные. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Болевая и температурная гипестезия по наружнозадней поверхности правого бедра, голени и стопы.

Тактильная чувствительность в этой зоне сохранена. Мышечно-суставное чувство не нарушено. Сглажен поясничный лордоз.

Несколько ограничена подвижность поясничного отдела позвоночника вперед и в стороны. Симптомы натяжения отсутствуют.

Люмбальная пункция в промежутке LIII — LV. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, блока субарахноидального пространства нет, белок 0,40 г/л, цитоз 7*106/л.

На спондилограммах поясничного отдела 31.05.78 г. остеохондроз дисков LIV/LV и LV/SI.

На пневмомиелограммах получены данные, свидетельствующие о грыже диска LV/SI справа. Исследование электровозбудимости мышц методом «интенсивность — длительность» и электромиография выявили признаки денервации в миотомах LV и SI справа и слева.

Диагноз: грыжа межпозвонкового диска LV/SI с компрессией L5 корешка справа, синдром дискогенной артериальной ишемии эпиконуса (двусторонний синдром парализующего ишиаса медуллярного типа).

13.06.78 г. операция — гемиламинэктомия L5 справа, удален секвестр диска IV/SI, который сместился кверху, натягивая L5 корешок и сопровождающий его артериальный сосуд. После операции начали регрессировать двигательные нарушения в правой стопе и исчезли слева.

К моменту выписки у больной сохранялся умеренный парез разгибателей правой стопы. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. Оставалась гипестезия по наружному краю стопы и правой голени.

Через 2 года после операции: жалоб нет, работает по специальности. Выявляется легкая слабость тыльного сгибания правой стопы, не нарушающая функцию ходьбы.

В этом наблюдении у больной на фоне дискогенного поясничного радикулита при физической нагрузке остро развился паралич дистальных отделов правой ноги и выявлена слабость в левой.

В результате комплексного обследования получены данные о дискогенной природе заболевания. На операции выявлен секвестр межпозвонкового диска LV/SI, который сдавливал L корешок справа и сопровождающий его сосуд.

Возникает вопрос: вызвана ли данная клиническая картина только сдавлением одного корешка? Нам представляется, что имеются веские данные для отрицательного ответа на этот вопрос. При компрессии диском L5 корешка и даже при его пересечении двигательные расстройства бывают минимальными. Они выражаются легкой слабостью тыльного сгибания I пальца [Шустин В. А., 1964; Бротман М. К., 1964; Паймре Р. П., 1965; Armstrong I., 1952, и др.].

В нашем же наблюдении парез был настолько массивным и распространенным, что не представлялось возможным объяснить его поражением только одного корешка. У больной были паралич малоберцовых и передней большеберцовой мышц, общего разгибателя пальцев стопы, длинного и короткого сгибателей I пальца стопы; умеренный парез группы сгибателей правой голени и большой ягодичной мышц. Легкие паретические явления отмечались и в дистальных отделах левой нижней конечности.

Следовательно, эти распространенные двигательные выпадения связаны не со сдавлением корешка, а с поражением нескольких сегментов медуллярного эпиконуса.

Об этом говорит и диссоциированный характер расстройств чувствительности. Инсультообразное развитие паралича также указывает на сосудистую природу процесса. Наиболее вероятно речь идет о нарушении кровообращения в бассейне артерии, сопровождавшей L5 корешок. Это — нижняя радикуломедуллярная артерия, сдавление которой и привело к ишемии эпиконуса.

Клинические данные свидетельствуют о преимущественном страдании серого вещества правой половины эпиконуса, главным образом правого переднего рога.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин