Частный случай (Больной Щ., 39 лет инженер)

Больной Щ., 39 лет, инженер, поступил в нейрохирургическое отделение 04.02.72 г. Впервые боли в пояснице появились 6 лет тому назад и с тех пор периодически повторялись. За полгода до этого, в период обострения, боли стали иррадиировать по боковой поверхности правого бедра и голени.

При ходьбе появилось ощущение тяжести в правой ноге, она стала «подкашиваться», приходилось останавливаться. 20.11.71 г. в момент вставания со стула боль в ноге и пояснице резко усилилась, сразу же появилось онемение правой стопы и пальцев, стопа повисла.

Статус при поступлении: телосложение правильное, внутренние органы без патологических изменений. АД 130/90 мм рт. ст. Черепные нервы и верхние конечности в норме.

Гипотрофия мышц правой голени и двуглавой мышцы бедра. Ограничение тыльного сгибания правой стопы и пальцев. Сила мышц левой ноги полная, в правой — снижена в разгибателях бедра и сгибателях голени до 4 баллов, в сгибателях стопы и пальцев — до 3 баллов, в разгибателях стопы и пальцев — до 1 — 2 баллов. Коленные рефлексы живые, справа выше, чем слева. Правый ахиллов рефлекс ниже левого. Брюшные, подошвенные, кремастерные рефлексы низкие, равномерные.

Диссоциированная гипестезия на заднебоковой поверхности правого бедра, голени, на тыле стопы и первых трех пальцах (смотрите рисунок ниже).


Схема расстройств чувствительности
при синдроме артериальной ишемии эпиконуса спинного мозга

Схема расстройств чувствительности при синдроме артериальной ишемии эпиконуса спинного мозга

Отмечены зоны болевой и температурной гипестезии.


Сглажен поясничный лордоз, ограничены движения в поясничном отделе позвоночника. Симптом Ласега справа с угла 30°.

Исследование электровозбудимости мышц методом «интенсивность — длительность» и электромиография выявили признаки денервации в миотомах LV и SI и не только справа, но и слева (смотрите рисунок ниже).


Электромиограммы нижних конечностей

Электромиограммы нижних конечностей

а — в покое, потенциалы фибрилляций (1, 2, 4, 5, 6) и фасцикуляций (3); б — при максимальном произвольном сокращении, редуцированный интерференционный тип ЭМГ (1, 3, 5) и дискретная активность (2, 4, 6). 1 — передняя большеберцовая мышца слева; 2 — та же мышца справа; 3 — мышца — короткий разгибатель пальцев слева; 4 — та же мышца справа; 5 — икроножная мышца слева; 6 — та же мышца справа.


При пневмомиелографии выявлена грыжа диска LIV/LV справа.

Диагноз; грыжа межпозвонкового диска LIV/LV справа, синдром артериальной ишемии эпиконуса справа.

22.02.72 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV — LV позвонков справа. Обнаружена и удалена грыжа диска LIV/LV срединнобоковой локализации, на которой был натянут корешок L5. После операции боли в ноге и пояснице прошли, восстановилась статика позвоночника, значительно регрессировали паретические явления. Во время ходьбы слабость в ноге не возникает.

Итак, у больного на фоне типичного дискогенного поясничного радикулита остро развился глубокий парез правой стопы. За несколько месяцев этому предшествовала преходящая слабость правой ноги, возникавшая во время ходьбы. На операции выявлено сдавление L5 корешка срединно-боковой грыжей диска LIV/LV. При анализе клинической картины и данных электрофизиологических методов исследования становится очевидным, что всю симптоматику нельзя объяснить сдавлением одного лишь корешка L5.

Парез мышц, в отличие от типичных случаев радикулита, был выраженным и распространенным. Пострадали передняя большеберцовая, перонеальная, общий разгибатель и сгибатель пальцев стопы, икроножная мышца, сгибатель голени и большая ягодичная мышца.

Исследование методом «интенсивность — длительность» и электромиография показали частичную денервацию мышц не только правой, но и левой ноги. При исследовании чувствительности обнаружена гипестезия диссоциированного характера на правой ноге. Все это свидетельствует о возникновении ишемических нарушений в сегментах эпиконуса спинного мозга.

Об ишемическом спинальном процессе можно думать и на основании наблюдавшихся у больного приступов миелогенной перемежающейся хромоты как предвестника стойкой медуллярной ишемии.


«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин