Описание наблюдения, протекавшего без расстройств чувствительности

Приводим описание наблюдения, протекавшего без расстройств чувствительности.

Больной Я., 38 лет,
рабочий, поступил в нейрохирургическое отделение 03.01.68 г. с подозрением на опухоль конского хвоста. Жаловался на боли в пояснице и правой ноге по боковой поверхности бедра и голени, периодически и в левой, слабость ног. Боли в поясничной области ощущал в течение последних трех лет после физической нагрузки.

Последнее обострение болей 04.12.67 г., когда сидя за столом внезапно ощутил интенсивную боль в пояснице и обеих ногах, ноги стали «ватными». С трудом дошел до кровати, после чего в ногах развилась полная неподвижность. Вскоре боль в ногах значительно уменьшилась. Через несколько дней появились слабые движения в нижних конечностях, однако ходить самостоятельно не мог.

При поступлении положение в постели вынужденное, ходить не может из-за слабости ног. Черепные нервы и верхние конечности в норме. Брюшные рефлексы не вызываются. Произвольные движения в нижних конечностях ограниченны из-за снижения мышечной силы до 1 — 2 баллов как в дистальных, так и в проксимальных отделах. Атония мышц ног.

Гипотрофия четырехглавых, ягодичных и икроножных мышц. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются. Все виды чувствительности сохранены. Сглажен поясничный лордоз. Симптом Ласега с двух сторон с угла 40°.

При люмбальной пункции в промежутке LV — SI выявлено нарушение проходимости субарахноидального пространства. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, белок 2,31 г/л, цитоз 25*106/л.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника обнаружены незначительный левосторонний сколиоз, участок обызвествления у нижней поверхности тела позвонка LIII, справа размерами 1 X 1 см. На миелограммах с майодилом выявлен дефект наполнения на уровне позвонков LIII и LIV.

Диагноз: грыжа диска LIII/LIV срединно-боковой локализации; синдром артериальной ишемии поясничного утолщения спинного мозга. 05.01.68 г. операция — ламинэктомия LIII — LIV с удалением секвестра диска LIII/LIV срединно-боковой локализации. После операции исчезла боль, восстановились движения в ногах, наросла сила в них. Больной свободно ходит. К моменту выписки отсутствовали коленные и ахилловы рефлексы.

Итак, у рабочего 38 лет периодически, после физической нагрузки, возникали боли в пояснице, а в последующем и в нижних конечностях. На этом фоне развилась слабость ног.

Ликвородинамические пробы выявили нарушение проходимости субарахноидального пространства, в ликворе — повышенное содержание белка. Все это послужило поводом к ошибочному предположению об опухоли конского хвоста.

Однако более детальный анализ клинической картины позволил нам еще до операции исключить этот диагноз. Здесь необходимо учесть то обстоятельство, что объемный процесс находился на уровне межпозвонкового промежутка LIII — LIV и локализация боли в ногах соответствовала зонам иннервации корешков L4 и L5, в то время как снижение силы отмечалось как в дистальных, так и в проксимальных отделах ног.

Иными словами, была снижена сила мышц, иннервируемых и корешками L1 — L3, которые покидают позвоночный канал выше уровня расположения объемного процесса. Еще одно важное обстоятельство. При значительных двигательных расстройствах не обнаружено нарушений чувствительности, что также противоречит заключению о сдавлении корешков конского хвоста.

Учитывая это, приходится думать о поражении клеток передних рогов поясничного утолщения спинного мозга. Апоплектиформное развитие слабости ног, несоответствие уровня компрессии корешков верхней границе медуллярного процесса позволяют и в этом случае говорить о сосудистом характере поражения периферических мотонейронов в поясничном отделе спинного мозга.

Такое избирательное страдание тел двигательных нейронов многие авторы объясняют большей чувствительностью их к гипоксии [Пуссеп Л. М., 1902; Дойников Б. С., 1938, 1940; Наrrеveld A. et аl., 1962 и др.]. Очевидно, у данного больного на уровне секвестра диска LIII/LIV с одним из корешков (L4 или L5) проходила радикуломедуллярная артерия, участвующая в кровоснабжении спинного мозга.


«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин