Дискогенная венозная пояснично-крестцовая радикулопатия

Среди наблюдавшихся нами больных значительную группу (39 человек) составили такие, которых нельзя было отнести ни к одной из приведенных в этой главе групп с медуллярными венозными синдромами. Неврологическая картина заболевания у этих больных очень сходна с симптоматикой при артериальной радикулоишемии (синдром парализующего ишиаса корешкового типа). Однако особенности развития клинической симптоматики, данные анамнеза и находки на операции позволили выделить их в особую группу.

У больных этой группы, как правило, на фоне типичных дискогенных пояснично-крестцовых болей развивался выраженный парез или паралич, чаще перонеальной (32 наблюдения), реже — тибиальной группы мышц (7 наблюдений).

Поражение у всех больных было односторонним. У всех больных выявлены расстройства чувствительности по корешковому типу в зоне 1 — 2, иногда 3 дерматомов.

Приводим описание клинического наблюдения.

Больной М., 42 лет, бригадир проходчиков, поступил в нейрохирургическое отделение 16.09.76 г. с жалобами на слабость правой ноги, онемение в стопе, боли в поясничной области и правой ягодице.

В 1975 г. в момент поднятия тяжести впервые возникли острые боли в пояснице. Тепловые процедуры вызывали обострение болей. С начала 1976 г. боли в пояснице стали носить постоянный характер, появилась иррадиация их по наружной поверхности правого бедра, голени и в I палец. Весной 1976 г. отметил незначительную слабость в правой стопе. Боли в поясничной области и в правой ноге держались, слабость в стопе постепенно увеличилась. Проводимое лечение в амбулатории и в стационаре в течение 3 мес оказалось безуспешным.

Внутренние органы без патологических изменений. АД 130/80 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Походка больного с чертами «степпажа». В положении лежа на спине правая стопа свисает. Отсутствует тыльное сгибание правой стопы. Гипотония мышц правой голени, бедра, ягодицы.

Сила мышц в разгибателях стопы и пальцев правой ноги — О. В остальных мышцах правой и левой ноги сила сохранена. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные.

Рефлекс с сухожилия длинного разгибателя 1 пальца ноги справа отсутствует, слева — средней живости.

Отсутствует перонеофеморальный рефлекс Гийена — Барре справа. Подошвенный и кремастерный рефлексы сохранены.

Выпадение болевой, температурной и тактильной чувствительности по наружному краю правой голени, тылу и внутренней поверхности стопы (смотрите рисунок ниже).


Зона расстройств чувствительности
при венозной пояснично-крестцовой радикулопатии (по корешковому типу)

Зона расстройств чувствительности при венозной пояснично-крестцовой радикулопатии (по корешковому типу)


Глубокая чувствительность не нарушена. Сглажен поясничный лордоз, ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника вперед и в стороны. Симптом Ласега справа.

Электромиография и исследование электровозбудимости мышц методом «интенсивность — длительность» показали признаки денервации в миотоме LV справа. На спондилограммах поясничного отдела признаки остеохондроза межпозвонкового диска LIV/LV.

Ликвор бесцветный, прозрачный, белок 0,165 г/л, цитоз 4*106/л. На пневмомиелограммах обнаружена грыжа межпозвонкового диска LIV/LV справа.

Диагноз: грыжа диска LIV/LV с компрессией L5 корешка справа, дискогенная венозная поясничнокрестцовая радикулопатия.

15.10.76 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV и LV справа. Удаление грыжи диска LIV/LV, которая сдавливала L5 корешок справа вместе с корешковой веной. На операции обнаружены также расширенные эпидуральные вены, диаметр которых был до 5 мм. Послеоперационное течение гладкое. После операции полностью исчезли боли, восстановились статика и динамика позвоночника, парез правой стопы значительно уменьшился.

При осмотре через 3 года после операции: жалоб нет, выполняет работу по специальности, походка не изменена, слабости в правой стопе нет, коленные и ахилловы рефлексы живые, чувствительность не нарушена.

Итак, у мужчины 42 лет, занимающегося физическим трудом, в момент поднятия тяжести появилась острая боль в пояснице, затем развилась люмбоишиалгия.

Спустя полгода от начала заболевания постепенно появилась слабость правой ноги, а позже развился паралич правой стопы. Пострадавшие мышцы относятся в основном к LV миотому.

Обнаруженная на операции грыжа сдавливала не только корешок L5, но и корешковую вену, нарушая венозный отток. Очевидно, корешок страдал не только от сдавления, но и из-за нарушения кровообращения, на что указывает выраженность двигательных и чувствительных выпадений.

В пользу нарушения венозной гемодинамики в корешке говорят медленное развитие симптомов, усиление болей после применения тепла, признаки венозного застоя, обнаруженные на операции. Регресс симптомов в послеоперационном периоде позволяет также связать развитие клинических проявлений с ликвидацией нарушения венозного оттока по корешку, а возможно, и от группы их.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин