Дискогенная венозная миелопатия эпиконуса и конуса спинного мозга

Несколько более ограниченной зоной венозного ишемического поражения спинного мозга характеризуется синдром эпиконуса и конуса спинного мозга. Он наблюдался у 27 больных.

В соответствии с зоной поражения у больных постепенно развивается картина нижнего парапареза или параплегии. Такую симптоматику с симметричными расстройствами чувствительности наблюдали у 21 больного. В 6 наблюдениях двигательные расстройства преобладали на одной стороне.

Типичными являются тазовые расстройства. В качестве операционных находок преобладали боковые и срединно-боковые грыжи дисков. Массивного сдавления дурального мешка не наблюдали. В части наблюдений выявлены сопутствующие компримированному корешку застойные вены, в других наблюдениях видели картину отечного, застойного корешка.

Рассмотрим такие клинические наблюдения.

Больной Е., 39 лет, проходчик, поступил в нейрохирургическое отделение 27.08.80 г. с жалобами на отсутствие движений в ногах, боли в поясничной области, чувство онемения в промежности и ногах, задержку мочи и кала.

Впервые боли в поясничной области появились после неловкого движения в забое 7 лет назад. Во время ежегодных обострений болей лечился амбулаторно и в стационарах. Последние два года боли стали усиливаться после тепловых процедур, приема алкоголя, в ночное время. В дневное время, в период работы боли уменьшались. С весны 1980 г. боли в пояснице стали носить постоянный характер, а с июня стали иррадиировать по наружнозадней поверхности левого бедра и голени, спустя 2 нед боль стала распространяться и на правую ногу. В течение месяца на фоне проводимого лечения постепенно развилась слабость в ногах, появились затруднения при мочеиспускании и дефекации, а в начале августа не смог помочиться, в связи с чем был переведен в нейрохирургический стационар.

Внутренние органы без патологических изменений. АД 130/80 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Нижняя вялая параплегия. Полностью отсутствуют движения в стопах и пальцах ног. Мышечная сила сгибателей и разгибателей бедра и голени снижена до 2 баллов с обеих сторон. Выраженная двусторонняя атрофия и гипотония ягодичных мышц, задней группы мышц бедер, голеней. Коленные, ахилловы, подошвенные и кремастерные рефлексы отсутствуют, брюшные — сохранены.

Парагипестезия с верхним уровнем на LIV дерматоме, доходящая до степени анестезии в крестцовых сегментах. Мышечно-суставное чувство нарушено до уровня голеностопных суставов (смотрите рисунок ниже).


Зона расстройств чувствительности
при венозной миелопатии эпиконуса и конуса

Зона расстройств чувствительности при венозной миелопатии эпиконуса и конуса


Задержка мочи и кала. Сглажен поясничный лордоз, болезненна перкуссия остистых отростков LIV и LV позвонков.

На рентгенограммах позвоночника снижена высота межпозвонкового промежутка LIV/ LV.

Люмбальная пункция на уровне LIII/LIV блокады субарахноидального пространства не выявила.

Спинномозговая жидкость бесцветная, белок 0,56 г/л, цитоз 17*106/л. На пневмомиелограммах смещение дурального мешка кзади и слева на 0,8 см на уровне диска LIV/LV. На веноспондилограммах в боковой проекции переднее внутреннее венозное сплетение контрастировав от LIII позвонка с полным перерывом в области межпозвонкового пространства LIV — LV.

Диагноз: срединно-боковая грыжа диска LIV — LV с компрессией L5 и S1 корешков слева, дискогенная венозная миелопатия эпиконуса и конуса.

09.09.80 г. операция — гемиламинэктомия LIV слева, удаление большого секвестра диска LIV/LV, который сдавливал L5 корешок слева вместе с крупной корешковой веной. Вена была извита и имела диаметр более 2 мм. После удаления грыжи корешковая вена уменьшилась в диаметре. Грубого сдавления дурального мешка грыжей не было.

Через неделю после операции появились парестезии в голенях и по задней поверхности бедер. Спустя 2 нед начала восстанавливаться чувствительность в зоне бывшей анестезии. Постепенно увеличивался объем активных движений в коленных и голеностопных суставах. Через 20 дней после операции появились позывы к мочеиспусканию, а спустя месяц самостоятельно начал мочиться. Через 1 1/2 мес после операции больной начал ходить с костылями. К моменту выписки больной ходит, болей нет.

Выявляются парез стоп (тыльное сгибание стоп — 4 балла, подошвенное сгибание — 2 балла), гипотония мышц голеней. Ахилловы и кремастерные рефлексы отсутствуют.

Держится парагипестезия проводникового характера в зоне S1 — S5, расстроена глубокая чувствительность в пальцах ног. Мочится с небольшим напряжением, стул после клизмы.

При осмотре через год: болей в пояснице нет, сила во всех мышечных группах ног хорошая, брюшные рефлексы низкие, коленные — живые, равномерные, ахилловы — отсутствуют, кремастерные — низкие. Сохраняется гипестезия в зоне сакральных сегментов с обеих сторон. Суставно-мышечное чувство в пальцах стоп по-прежнему расстроено. Мочеиспускание и стул самостоятельные.

Таким образом, у мужчины 39 лет, в течение 7 лет страдавшего приступами люмбалгии, в последние два года появилось усиление болей после тепловых процедур, они стали носить ночной характер, присоединилось раздражение поясничных и сакральных корешков. На фоне консервативного лечения постепенно развилась слабость в ногах, нарушилась функция тазовых органов. При обследовании получены данные за грыжу межпозвонкового диска LIV/LV. На операции обнаружена корешковая вена, проходившая по заднелатеральной поверхности L5 корешка, которая страдала вместе с корешком.

По-видимому, это была медулорадикулярная вена, сдавление которой привело к такому тяжелому осложнению дискогенного радикулита.

В пользу венозной дисгемии сегментов эпиконуса и конуса свидетельствуют постепенное, в течение месяца, развитие паралича ног, усиление болей после тепловых процедур, уменьшение болевых ощущений во время активных движений.

Исподволь наступившие нарушения функции тазовых органов, отсутствие уменьшения болей после развития пареза в ногах также свидетельствуют в пользу нарушения венозного оттока от спинного мозга. Очевидно, обнаруженная на операции корешковая вена у больного относилась к значимой.


«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин