Частный случай (Больная У., 50 лет)

Приводим типичное для этого синдрома наблюдение.

Больная У., 50 лет, санитарка, поступила в нейрохирургическое отделение 23.01.81 г. с жалобами на слабость в ногах, чувство онемения в промежности, задержку мочи и кала, боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в копчик, неуверенность при ходьбе.

С 1963 г. периодически страдала поясничными болями. В течение последних лет боли в пояснице имели стойкий характер, усиливались в ночное время, после тепловых процедур. 14.11.80 г. без видимой причины появились боли в пояснице с иррадиацией по наружнозадней поверхности левого бедра и голени. Спустя несколько дней присоединились боли по задненаружной поверхности правого бедра и голени.

Появилась неуверенность походки. Постепенно развилась слабость в ногах, вначале в стопах. В декабре 1980 г. стала отмечать затруднения при мочеиспускании. Была госпитализирована в неврологическое отделение, где в течение 1 1/2 мес получала комплексное консервативное лечение. Слабость в ногах нарастала, перестала ходить, появилась задержка мочи, что послужило поводом для перевода в нейрохирургическое отделение.

Внутренние органы без патологических изменений. АД 130/80 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Вялый нижний парапарез. Нижние брюшные, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Гипестезия поверхностных видов чувствительности с уровня DXII сегмента с обеих сторон, переходящая в анестезию с SIII сегмента. Мышечно-суставное чувство нарушено до уровня голеностопных суставов. Задержка мочи и кала.

Сглажен поясничный лордоз. Легкий сколиоз выпуклостью вправо. Симптомы натяжения отсутствуют.

Усилена подкожная венозная сеть в ромбе Михаэлиса. На рентгенограммах позвоночника — признаки остеохондроза дисков LIV/IV и LV/SI. На пневмомиелограммах получены данные, свидетельствующие о грыже диска LIV/IV слева.

Спинномозговая жидкость бесцветная, белок 0,42 г/л, цитоз 17*106/л. На флебоспондилограммах в боковой проекции передневнутреннее венозное сплетение расширено с полным перерывом на уровне межпозвонкового пространства LIV — LV.

Диагноз: грыжа диска LIV/LV с корешковым синдромом L5 слева, дискогенная венозная пояснично-крестцовая миелопатия.

03.02.81 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV — LV слева, удаление грыжи диска LIV/LV, которая сдавливала L5 корешок и сопутствующую корешковую вену.

Через сутки после операции больная самостоятельно помочилась. Постепенно нарастала мышечная сила. Параллельно с регрессом двигательных выпадений сглаживались расстройства чувствительности. К моменту выписки больная ходила без костылей, болей не было.

Оставались умеренная слабость тыльного сгибания I пальцев обеих ног, сенситивная атаксия в правой ноге при выполнении коленно-пяточной пробы. Ахилловы рефлексы отсутствовали. Гипестезия в зоне LV и SI дерматомов с обеих сторон.

При осмотре через год: жалоб нет, парезов не выявляется, коленные рефлексы живые, равномерные, ахилловы — отсутствуют, легкая гипестезия в зоне первого сакрального дерматома с обеих сторон, функция тазовых органов не нарушена.

Таким образом, у женщины 50 лет, страдавшей в течение многих лет дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, после тепловых процедур боли стали носить стойкий характер, особенно в ночное время. Присоединились корешковые симптомы. Постепенно развился парез в ногах с выпадением ахилловых и коленных рефлексов, появились задержка мочи, парагипестезия с верхней границей на двенадцатом грудном дерматоме.

Консервативное лечение в течение 2 мес эффекта не дало.

Данные анамнеза, клинической симптоматики, результаты контрастного обследования, отсутствие блокады субарахноидального пространства дали основание высказаться в пользу дискогенной сосудистой (венозной) природы заболевания. При операции удалена грыжа диска LIV/LV, которая сдавливала L5 корешок слева и идущую с ним вену.

На связь неврологической симптоматики с грыжей диска указывает быстрый и значительный регресс неврологических расстройств в послеоперационном периоде.

Клиническая картина в данном случае указывала на распространенное поражение всех пояснично-крестцовых сегментов, причем патологический процесс захватывал весь поперечник спинного мозга, включая и задние канатики. Значительное несоответствие уровня компрессии (LIV/LV диск) верхней границе медуллярного процесса (DXII сегмент) указывает на сосудистый характер поражения нижнего отдела спинного мозга.

Грыжа диска сдавливала не только L5 корешок, но и идущий с ним венозный сосуд. По-видимому, в данном случае был нарушен венозный отток по корешковой вене.

Нарушение кровообращения в ней и привело к поражению нижних отделов спинного мозга. В пользу венозной миелопатии говорят постепенное развитие спинальных неврологических расстройств и вовлечение задних канатиков.

Быстрый регресс неврологических симптомов после операции, обратимый, в основном, характер сосудистых расстройств при своевременном устранении компрессии значимых сосудов подтверждают эту гипотезу.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин