Частный случай (Больная Ш., 29 лет)

Больная Ш., 29 лет, кладовщица, поступила в нейрохирургическое отделение 18.05.78 г. с жалобами на острые боли в поясничной области, промежности, наружнозадней поверхности правого бедра и голени, слабость правой ноги, чувство онемения и «ползания мурашек» в левой ноге, в меньшей степени в правой, задержку мочи.

Впервые боли в поясничной области возникли в 1973 г. после длительной работы в согнутом положении. После физиотерапевтического лечения боли в пояснице уменьшились, но вскоре присоединились по наружнозадней поверхности правого бедра и голени. Боли усиливались при натуживании, кашле, в ночное время. В январе 1978 г. усилились боли в пояснице. Через несколько дней отметила неуверенность походки.

В мае 1978 г. появились слабость правой и чувство онемения левой ноги и нижней части живота. Появились затруднения при мочеиспускании, а затем и задержка мочи. Консервативное лечение в неврологическом стационаре не дало эффекта.

Состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологических изменений. АД 130/80 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Из-за острых болей встать не может. Ограничение объема активных движений правой стопой, стопа свисает. Диффузная гипотония и гипотрофия мышц правого бедра, голени и ягодицы.

Сила мышц нижних конечностей (в баллах):

Сгибание бедра 5 3
Разгибание бедра 5 3
Приведение бедра 5 3
Отведение бедра 5 3
Сгибание голени 5 3
Разгибание голени 5 3
Тыльное сгибание стопы 5 1
Подошвенное сгибание стопы 5 3
Тыльное сгибание пальцев ноги 5 1
Подошвенное сгибание пальцев ноги 5 2
Сгибание 1 пальца ноги 5 0

Коленные рефлексы равномерно оживлены, ахилловы — слева живой, справа отсутствует. Нижние брюшные рефлексы отсутствуют. Симптом Бабинского слева. Проводниковая гипестезия слева с верхней границей на DXI дерматоме, доходящая до степени анестезии в аногенитальной зоне слева. Корешковая гипестезия по наружнозадней поверхности правой голени и тылу стопы, включая пальцы. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах и голеностопном суставе правой ноги (смотрите рисунок ниже).


Зона расстройств чувствительности при венозной грудо-пояснично-крестцовой миелопатии
при поражении преимущественно левой половины спинного мозга

Зона расстройств чувствительности при венозной грудо-пояснично-крестцовой миелопатии при поражении преимущественно левой половины спинного мозга


Умеренная сенситивная атаксия в правой ноге. Сглажен поясничный лордоз. Симптом Ласега с угла 10° с двух сторон. Задержка мочи и стула. На спондилограммах снижена высота диска LIV/LV. На пневмомиелограммах картина грыжи диска на уровне LIV/LV справа. При люмбальной пункции в промежутке LIII — LIV блока субарахноидального пространства не выявлено. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок 0,42 г/л, цитоз 5*106 л.

Диагноз: грыжа диска LIV/LV с поражением L5 и S1 корешков справа. Дискогенная венозная грудопояснично-крестцовая миелопатия с картиной преимущественного поражения левой половины спинного мозга.

18.05.78 г. операция — гемиламинэктомия LIV справа, удаление срединно-боковой грыжи диска LIV/LV, которая сдавливала L6 корешок справа и идущий с ним венозный сосуд, диаметр которого был около 2,5 мм. После удаления грыжи диаметр сосуда уменьшился.

После операции значительно уменьшились, а спустя неделю исчезли боли. На 8-е сутки восстановилось мочеиспускание. С 10-го дня стали регрессировать проводниковые расстройства чувствительности, за исключением аногенитальной области, где оставалась легкая гипестезия.

Через 2 нед восстановились активные движения в правом голеностопном суставе, начала нарастать мышечная сила. К моменту выписки у больной оставалась гипестезия в зоне L5 корешка, справа, в аногенитальной области слева, отсутствовал ахиллов рефлекс справа, ходила без костылей.

Через три года: жалоб нет. Осанка не нарушена.

Парезов нет. Коленные рефлексы живые, равномерные, ахилловы слева живой, справа отсутствует.

Умеренная гипестезия по наружной поверхности правой голени.

Таким образом, у женщины 29 лет на фоне поясничных болей, после статических нагрузок присоединилось раздражение L корешка справа.

Спустя несколько лет появилась неуверенность походки, а затем слабость правой и онемение левой ноги, задержка мочи. Клиническая картина носила черты синдрома Броун-Секара: парез правой ноги, проводниковые расстройства болевой и температурной чувствительности слева с верхним уровнем на одиннадцатом грудном сегменте. Было расстроено мышечно-суставное чувство в пальцах правой стопы и правом голеностопном суставе. Была нарушена функция тазовых органов.

Такой клинический синдром, несомненно, свидетельствует о медуллярной локализации патологического процесса. Паретические явления развились медленно. При пневмомиелографии и операции установлен очаг компрессии корешка на уровне межпозвонкового диска LIV/LV. Однако верхняя граница медуллярного процесса располагалась значительно выше, на уровне DXI сегмента. Это свидетельство сосудистой природы медуллярного поражения.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин