Больной Н., 41 года

14.03.2013

Характерным представляется и следующее наблюдение, где развитие венозной миелопатии на фоне типичного дискогенного болевого синдрома дебютировало поражением задних столбов спинного мозга.

Больной Н., 41 года, слесарь, поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на сильные боли в поясничной области, промежности, наружной поверхности правого бедра и голени, слабость стоп, неуверенность при ходьбе, чувство онемения нижней части живота и правой ноги, задержку мочи и кала.

Боли в пояснице появились в 1961 г. после физической нагрузки. После домашнего лечения боли уменьшились. Боли усиливались после приема алкоголя, в ночное время, особенно после мытья в бане и посещения парной. 04.12.77 г. после «неловкого» поворота во время работы возникла тянущая, постепенно усиливающаяся боль в поясничной области и наружной поверхности правой ноги, появились неуверенность и пошатывание при ходьбе, стал спотыкаться.

Через неделю боли распространились на промежность. Невропатолог отметил слабость разгибателей правой, а затем и левой стопы. После нескольких инъекций сосудорасширяющих средств боли резко усилились, не мог сидеть и стоять. Лежал на животе, подложив под него несколько подушек. 24.12.77 г. появились онемение внизу живота, задержка мочи и кала, боли сохранялись. Был госпитализирован 09.01.78 г.

Внутренние органы без патологических изменений. АД 120/70 мм рт. ст. Черепные нервы и иннервация рук без патологических изменений. Глубокий нижний вялый парапарез. Нижние брюшные, коленные, ахилловы и кремастерные рефлексы отсутствовали. Парагипестезия с верхней границей на одиннадцатом грудном сегменте с переходом в анестезию по наружной поверхности правого бедра и голени. Утрачено суставно-мышечное чувство до уровня коленных суставов с обеих сторон (смотрите рисунок ниже).

Зона расстройств чувствительности
при венозной грудопояснично-крестцовой миелопатии

Зона расстройств чувствительности при венозной грудопояснично-крестцовой миелопатии

Задержка мочи и кала. Резко положительные симптомы натяжения с обеих сторон. Сглажен поясничный лордоз. Резко ограничена подвижность поясничного отдела вперед и в стороны.

На спондилограммах снижена высота диска LIV/LV. На пневмомиелограммах картина срединно-боковой грыжи диска LIV/LV справа. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок 0,22 г/л, цитоз 8*106/л.

Клинический диагноз: грыжа межпозвонкового диска LIV/LV с компрессией L5 корешка справа. Дискогенная венозная грудопояснично-крестцовая миелопатия.

12.01.78 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV справа, удаление грыжи диска LIV/LV. Грыжа сдавливала корешок, рядом с которым шел крупный, застойный венозный сосуд диаметром около 2,5 мм. После устранения компрессии сосуд уменьшился в размере. Через три дня восстановилось мочеиспускание, а спустя неделю нормализовался акт дефекации. Боли в поясничной области исчезли.

Постепенно восстановилась мышечная сила, регрессировали нарушения чувствительности, включая мышечно-суставное чувство. Выявлялась умеренная сенситивная атаксия при выполнении коленно-пяточной пробы правой ногой. Стали вызываться коленные и брюшные рефлексы. К моменту выписки ходил, осанка была правильной, болей нет. Через 3 года жалоб не предъявлял. Работал по специальности. Коленные рефлексы живые, равномерные, ахилловы — низкие. Расстройств чувствительности нет. Функция тазовых органов не нарушена. Коленно-пяточные пробы выполнял удовлетворительно, сенситивной атаксии не было.

Таким образом, у мужчины 41 года, длительно страдавшего поясничным остеохондрозом (грыжа диска LIV/LV), в течение 2 нед развились нарушение суставно-мышечного чувства в ногах, онемение их и нижней части живота. В дальнейшем присоединилась слабость ног, появились затруднения при мочеиспускании, а затем задержка мочи и кала.

Следовательно, сначала возникло поражение задних канатиков и задних рогов на уровне нижнегрудного и пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Нижний парапарез указывает на распространение патологического процесса и на область пирамидных трактов.

Рецидивирующий радикулит, отсутствие блокады субарахноидального пространства и данные контрастного обследования заставили думать о дискогенной природе заболевания. Развитие спинальных неврологических симптомов, значительное несоответствие уровня компрессии корешка верхней границе медуллярного процесса свидетельствуют о сосудистом характере поражения нижнего отдела спинного мозга. Во время операции было обнаружено сдавление грыжей L5 корешка справа, рядом с которым проходил крупный, застойный венозный сосуд, по-видимому, медуллорадикулярная вена.

После устранения компрессии диаметр этого сосуда уменьшился. Поэтому имеются основания полагать, что клиническая картина в этом наблюдении была связана со сдавлением медуллорадикулярной вены, сопровождавшей L5 корешок справа. В результате нарушенного венозного оттока сначала развилось поражение дорсолатеральных отделов спинного мозга.

Для подобной локализации дисгемических очагов в спинном мозге имеются определенные анатомические предпосылки. Отводящие магистрали в большей степени сосредоточены на задней стороне спинного мозга. Кровоток в значительной мере проходит через спинной мозг в сагиттальном направлении, спереди назад.

У 5 больных клиническая картина носила черты синдрома Броун-Секара.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Читайте далее: