Дискогенная венозная грудопояснично-крестцовая миелопатия

У 14 больных с грыжей межпозвонкового диска поясничной локализации мы диагностировали клиническую картину, характерную для поражения грудного, поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Верхний уровень поражения спинного мозга колебался от DVI до DXI грудного сегмента. У 6 больных этой группы симптоматика была симметричной, у 8 — асимметричной.

В основе клинической картины были нижний вялый или смешанный парапарез или параплегия, параанестезия всех видов чувствительности, включая мышечно-суставное чувство. У всех больных этой группы отмечалось нарушение функции тазовых органов. У 5 больных клиническая картина имела черты синдрома Броун-Секара.

У всех больных выявлялись сенситивная атаксия или ее элементы, что указывало на вовлечение в страдание задней трети поперечника спинного мозга.

Примером может служить следующее наблюдение:

Больная М., 52 лет,
педагог, поступила в нейрохирургическое отделение 13.11.80 г. с жалобами на отсутствие активных движений в ногах, задержку мочи и кала, боли в поясничной области, онемение нижней половины туловища и ног.

Больна с 1974 г., когда появились боли в поясничной области и по наружной поверхности правого бедра и голени. Боли имели постоянный характер, усиливаясь после мытья в ванне, тепловых процедур и в ночное время. В дневное время, при движении боли уменьшались, продолжала работать. В начале 1980 г. боли в поясничной области усилились и распространились на наружную поверхность левого бедра и голени. Была госпитализирована в нейрохирургический стационар, где произведена пневмомиелография, выявлена грыжа диска LIV/LV. От операции больная отказалась. Проведен курс консервативной терапии с положительным эффектом, продолжала работать.

В середине октября 1980 г. в течение недели больной пришлось спать в гамаке, а 23.10.80 г. на фоне сильных болей в поясничной области появилось чувство онемения и «ползания мурашек» по наружной поверхности правой ноги, отметила незначительное затруднение при мочеиспускании и дефекации.

Через 6 дней появилось онемение и по наружной поверхности левой ноги, отметила неуверенность при ходьбе. 01.11.80 г. осмотрена невропатологом, который выявил слабость в ногах. Была госпитализирована в неврологическое отделение, где на фоне консервативного лечения наросли слабость ног, онемение нижней половины туловища, промежности, возникла задержка мочи и кала. К середине ноября 1980 г. перестала самостоятельно передвигаться из-за слабости в ногах. Диагноз клиники — миелит.

После осмотра нейрохирургом срочно переведена в нейрохирургический стационар.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, АД 135/70 мм рт. ст. Внутренние органы без патологических изменений. Черепные нервы и иннервация верхних конечностей в норме. Активные движения в ногах отсутствуют. Отмечается атония мышц ног и тазового пояса. Брюшные, коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет.

Параанестезия всех видов чувствительности с уровня DVIII сегмента. Суставно-мышечное чувство нарушено до уровня тазобедренных суставов (смотрите рисунок ниже).


Зона расстройств чувствительности
при венозной грудопояснично-крестцовой миелопатии

Зона расстройств чувствительности при венозной грудопояснично-крестцовой миелопатии


Задержка мочи и кала. В ягодичной области начинающийся пролежень. Стопы и голени пастозны, холодны на ощупь. Пульсация на периферических артериях стоп сохранена. Сглажен поясничный лордоз, болезненна перкуссия остистого отростка LV. Симптом Ласега положительный с обеих сторон с угла 50°. Усилена подкожная венозная сеть в ромбе Михаэлиса.

На рентгенограммах позвоночника остеохондроз межпозвонковых дисков LIV/LV и LV/SI.

На пневмомиелограммах отмечено смещение дурального мешка кзади на 0,5 см на уровне диска LIV/LV справа, что указывало на возможную грыжу этого уровня. Спинномозговая жидкость бесцветная, белок 0,12 г/л, цитоз 43*106/л.

На веноспондилограммах в боковой проекции передневнутреннее сплетение расширено от LII до нижнего края LIII позвонка с полным перерывом его на уровне межпозвонкового пространства LIV-LV.

Диагноз: срединно-боковая грыжа диска LIV/LV с компрессией L5 корешка справа, дискогенная венозная грудопояснично-крестцовая миелопатия с картиной поперечного поражения до уровня DVIII сегмента.

Срочная операция — ламинэктомия LIV-LV, экстрадуральное удаление небольшой срединно-боковой грыжи диске. LIV/LV, которая натягивала L5 корешок справа. На задней поверхности LV корешка справа располагалась крупная корешковая вена, диаметром около 2 мм.

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 нед после операции появились активные движения, сначала в голеностопных, а затем в коленных и тазобедренных суставах. Постепенно нарастала мышечная сила.

Параллельно с регрессом двигательных выпадений восстановилась чувствительность. Спустя 20 дней после операции появились позывы к мочеиспусканию, а еще через 15 дней стала мочиться самостоятельно.

Ко дню выписки больная ходила с палочкой, болей в пояснице не было. Оставалась умеренная слабость тыльного и подошвенного сгибания обеих стоп, а также сенситивная атаксия при ходьбе и при выполнении коленно-пяточной пробы с обеих сторон. Коленные рефлексы равномерно оживлены.

Ахилловы рефлексы угнетены. Мышечный тонус в ногах повышен. Полностью восстановились все виды поверхностной чувствительности, включая аногенитальную область.

Нормализовалась функция тазовых органов.

Через год после операции жаловалась на умеренную спастичность мышц ног в ночное время, которая проходила во время ходьбы. Парезов не было. Коленные рефлексы равномерно оживлены, ахилловы — низкие.

Мышечный тонус в ногах несколько повышен. Нарушений чувствительности нет, функция тазовых органов нормальная. Сохранилась умеренная сенситивная атаксия.

Таким образом, у женщины 52 лет, длительно страдавшей поясничными болями, в различные сроки присоединилось раздражение в зоне обоих L5 корешков. Консервативное лечение, включая тепловые процедуры, на первых этапах приносило облегчение. В последующем применение тепла вызывало усиление боли. В дневное время, когда больная вела активный образ жизни, интенсивность болевых ощущений была незначительной, но к концу дня и особенно в ночное время боли в пояснице и ногах усиливались и становились столь интенсивными, что больная была вынуждена подниматься и ходить, что способствовало уменьшению болей.

Спустя 5 лет от начала заболевания на фоне сильных болей в поясничной области в течение 2 нед. развились вялый паралич ног с параанестезией всех видов чувствительности с верхним уровнем на средних грудных дерматомах, задержка мочи и кала.

Рецидивирующий дискогенный поясничный радикулит, нарушение статики и динамики позвоночника, анализ ликвора, отсутствие блокады субарахноидального пространства, данные пневмомиелографии и флебоспондилографии позволили диагностировать дискогенную природу заболевания. На операции была обнаружена и удалена срединно-боковая грыжа диска LIV/LV справа, которая компримировала L5 корешок и идущую с ним корешковую вену.

Эта неврологическая симптоматика была связана с грыжей диска, на что указывает значительный регресс неврологических расстройств в послеоперационном периоде. Клиническая картина свидетельствовала о распространенном поражении всех поясничнокрестцовых и четырех нижних грудных сегментов.

На вовлечение в процесс сегментов поясничного утолщения указывали диффузная гипотрофия мышц нижних конечностей, а также угнетение коленных и ахилловых рефлексов до операции. При этом патологический процесс захватывал весь поперечник спинного мозга, включая и задние канатики.

Значительное несоответствие уровня компрессии (грыжа диска LIV/LV) верхней границе медуллярного процесса на уровне среднего грудного отдела позволяет говорить о сосудистом характере поражения нижнего отдела спинного мозга. Грыжа диска сдавливала не только L5 корешок, но и идущую с ним медулло-радикулярную вену.

По-видимому, венозный сосуд, который располагался на задней поверхности L6 корешка, был значимым и нарушение венозного оттока по нему привело к медленному развитию поражения спинного мозга на фоне венозного стаза, на что указывало подострое развитие клинической картины.

Находка на операции, значительный регресс дооперационных спинальных неврологических расстройств в послеоперационном периоде позволяют связать их с миелопатией в результате нарушения венозного оттока по медуллорадикулярной вене.

Из описанного наблюдения видно, что возникшее нарушение спинального кровообращения привело к поражению всего поперечника спинного мозга.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин