Пальпация дурального мешка

Пальпация дурального мешка дает возможность определить место расположения грыжи. В зависимости от локализации грыжевого выпячивания по отношению к междужковому промежутку соответственно и резецируется большая часть верхнего края нижележащей либо нижнего края вышележащей дужки.

Перед подведением бранши кусачек под дужку освобождают дуральный мешок от спаек, что предотвращает повреждение твердой мозговой оболочки. При узком позвоночном канале, большой величине грыжевого выпячивания, иногда при его срединнобоковом или срединном расположении следует сразу же произвести гемиламинэктомию, что предохраняет от травматизации корешок.

Для уточнения локализации и степени грыжевого выпячивания используется пуговчатый зонд. После обнажения экстрадуральным подходом грыжевого выпячивания, лежащий на нем корешок осторожно смещают медиально и лишь изредка латерально.

Окружающие корешок спайки разделяют тупым, иногда острым путем. После этого грыжа диска становится хорошо видна, она чаще эластична и упруга.

Проходящие через грыжевое выпячивание эпидуральные вены осторожно смещают, по возможности не производя их коагуляцию. Рыхлая тампонада эпидурального пространства выше и ниже грыжевого выпячивания, как правило, останавливает возникшее кровотечение из эпидуральных вен.

Над грыжевым выпячиванием рассекается истонченный участок фиброзного кольца. Если в нем уже имелось отверстие, то его дополнительно расширяют. Как правило, после рассечения фиброзного кольца в дефект сразу же выпячивается измененная ткань мякотного ядра диска. Удаляют свободные секвестры и производят кюретаж межпозвонкового промежутка, сохраняя гиалиновые хрящи. Особая осторожность требуется при удалении свободных секвестров, которые могут быть спаяны с дуральным мешком и корешком. Поэтому тракция их без выделения из спаек недопустима.

После ликвидации грыжевого выпячивания корешок всегда оказывается свободным, подвижным, фиброзное кольцо становится вровень с телами позвонков или западает. Небольшое кровотечение из полости диска останавливается влажной турундой. Кровотечение из сосудов мышц останавливается коагуляцией.

Для маркировки оперированного диска в полость его вводят серебряный клипс. Мышцы укладывают в свое ложе. Швы на апоневроз, подкожную фасцию и на кожу. В глубину, к дуральному мешку подводят на сутки резиновый дренаж.

Большое значение для исхода имеет техника оперативного вмешательства. Она должна быть максимально щадящей. Успех операции во многом определяет бережное отношение к костным структурам позвоночника. Значительное их травмирование ослабляет и без того пораженный дегенеративным процессом позвоночник. Еще большее значение имеет осторожность при манипуляции с корешком, сосудами, дуральным мешком.

Погрешности в технике здесь чреваты возможностью тяжелых послеоперационных болей, парезов, нарушением функции тазовых органов.

«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин

Читайте далее: