Частный случай (Больной Е., 44 лет)
Заслуживает внимания и следующее наблюдение.
Больной Е., 44 лет, инженер. Боли в поясничной области впервые появились в 1958 г. В последующие 12 лет отмечал редкие обострения.
30.06.71 г. в момент поднятия тяжести внезапно ощутил сильную боль в пояснице, «подкосились» ноги, и больной упал, появилось онемение в промежности, ягодицах и задней поверхности ног.
Развились острая задержка мочи, недержание газов и кала. Встать самостоятельно не смог из-за резкой слабости в ногах. На третьи сутки боли несколько уменьшились. Доставлен в нейрохирургическое отделение 17.08.71 г.
Самостоятельно передвигаться не может. Движения в стопах минимальные, в пальцах стоп отсутствуют, значительно снижена мышечная сила в сгибателях голеней и разгибателях бедер до 2 — 3 баллов. Мышечный тонус в них резко снижен.
Брюшные рефлексы не вызываются. Коленные рефлексы симметрично оживлены, ахилловы не вызываются; подошвенные не вызываются, кремастерные низкие. Патологических стопных рефлексов нет. Глубокая парагипестезия диссоциированного типа с LV дерматома, доходящая до степени анестезии в SIII — SV дерматомах.
Суставно-мышечное чувство снижено в пальцах стоп. Задержка мочи с периодическим недержанием. Умеренно выражен симптом Ласега с двух сторон. Сглажен поясничный лордоз, напряжены поясничные мышцы. Локальная болезненность при перкуссии LV остистого отростка. Анализы крови и мочи в норме.
На спондилограммах поясничного отдела — снижение высоты межпозвонкового диска LIV/LV выпрямлен физиологический лордоз. На пневмомиелограммах выявлена грыжа диска LIV/LV срединно-боковой локализации справа. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок 0,99 г/л, цитоз 17 * 106/л.
Диагноз: грыжа диска LIV/LV справа срединно-боковой локализации, синдром артериальной ишемии медуллярного конуса и эпиконуса.
19.08.71 г. операция — частичная гемиламинэктомия LIV — LV справа. Обнаружен и удален секвестр диска срединно-боковой локализации. Выявлена частичная компрессия дурального мешка.
На передней поверхности L5 корешка была видна крупная артерия. После операции отмечалась медленная динамика обратного развития неврологических расстройств. Только через 2 мес больной стал ходить с помощью костылей. Объем движений в стопах и пальцах полный. Мышечная сила восстановилась до 3 баллов.
Сохранилась парагипестезия в SI — SII дерматомах, переходящая в диссоциированную параанестезию в SIII — SV дерматомах. Мочеиспускание с задержкой, иногда с учащенными позывами, моча выделяется небольшими порциями. Стул после клизмы.
Больной осмотрен через 8 лет после операции. Сила в ногах восстановилась до нормы. Сохраняется диссоциированная анестезия в SIII — SV дерматомах. Брюшные рефлексы живые, D = S, коленные рефлексы равномерно оживлены, ахилловы не вызываются. Мочеиспускание затруднено, позывы частые, болезненные, недержание газов, стул только после клизмы. На протяжении 8 лет стойкая импотенция.
Итак, находкой на операции была срединно-боковая грыжа диска (секвестр), приведшая к краевому сдавлению дурального мешка и резкому смещению кзади корешка L5 с артерией, проходившей по передней его поверхности. Вероятнее всего, обнаруженная на операции артерия относилась к числу радикуломедуллярных и участвовала в кровоснабжении медуллярного конуса и эпиконуса.
Сдавление ее грыжей диска привело к острому ишемическому спинальному инсульту. Следовательно, при непосредственном воздействии секвестра диска на радикуломедуллярную артерию может развиться острый ишемический инсульт спинного мозга.
В этих случаях после операции регресс неврологических расстройств медленный, как правило частичный, чувствительные нарушения остаются, особенно в зоне иннервации медуллярного конуса, медленно и не полностью восстанавливаются движения. Наиболее стойки тазовые нарушения.
«Клиника и хирургическое лечение дискогенных
пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий»,
В.А.Шустин, А.И.Панюшкин
